BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 070000-000117-20210414-012492 3
Halaman 1 dari .....

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 070100 KPPBC Tanjung Perak
2. Kantor Pabean Ekspor : 070100 KPPBC Tanjung Perak
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : TPB dari Kawasan Berikat 1. Nomor Pendaftaran 067205
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 15-04-2021
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
LAIN NYA
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 01.083.293.9-651.000 5. Identitas : 01.083.293.9-651.000 11. Nama : IKEA DISTRIBUTION
2. Nama : PT. KARYA SUTARINDO 6. Nama : PT. KARYA SUTARINDO SERVICES INC. - J

3. Alamat : DSN PALANG DESA LEMAHBANG 12. Alamat : 650 EMERALD DRIVE JOLIET
01/01 NO. 47 SUKOREJO PASURUAN 7. Alamat : DSN PALANG DESA USIL 60433
LEMAHBANG 01/01 NO. 47
SUKOREJO PASURUAN
4. Status : PMA (non migas) 13. Negara :US - United States
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 01.334.431.2-613.001 14. Nama : 5100-COM , IKEA SUPPLY AG
9. Nama : PT. HANOMAN SAKTI PRATAMA 15. Alamat : GRUSSENWEG 15 4133 PRATTELN
10. Alamat : JL. PERAK TIMUR 138 SURABAYA
16. Negara : CH - Switzerland
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTPE Tanjung Perak
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPE Tanjung Perak
OREA (MT - Malta) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 006N 24. Pel. Bongkar : USCHI Chicago
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 18-04-2021 25. Pel. Tujuan : USCHI Chicago
26. Negara Tujuan Ekspor : US United States
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : ECIS22987 14-04-2021 30. Lokasi Pemeriksaan : 6.Tempat Penimbunan Berikat
28. Nomor & Tgl Packing : ECIS22987 14-04-2021 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 071300 KPPBC Pasuruan
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Skep TPB
1313/WBC.11/2020 04-08-2020 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 069 - BANK OF CHINA 36. Freight : 9,796,436.15
34. Jenis Valuta Asing : IDR Rupiah 37. Asuransi (LN/DN) : 410,789.45
35. Nilai Ekspor : 172,776,651.6800 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 1 x 20 feet; 0 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : HLBU-2299301 PK / Package, 32
Status peti Kemas : FCL -

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 5,971.3800 43. Berat Bersih (kg) 5,384.6800
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang

== 3 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0.0000 53. Nilai Bea Keluar : 0.00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0.00
55. Pungutan Sawit : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
SURABAYA, 15-04-2021

PONARI, S.E

Ver. 6.0.9 15/04/2021 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI