BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 070000-000117-20210503-012545 Halaman 1 dari .....
2

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 070100 KPPBC Tanjung Perak
2. Kantor Pabean Ekspor : 070100 KPPBC Tanjung Perak
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal :
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
TRANSFER
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 01.532.859.4-615.000 5. Identitas : 01.532.859.4-615.000 11. Nama : KOLAK SNACK FOODS LTD
2. Nama : PT. TITANI ALAM SEMESTA 6. Nama : PT. TITANI ALAM SEMESTA

3. Alamat : JL. RAYA KENDANGSARI NO.18 12. Alamat : 308-312 ELVEDEN ROAD
SURABAYA 7. Alamat : JL. RAYA KENDANGSARI LONDON NW10 7ST UNITED
NO.18 SURABAYA KINGDOM

4. Status : PMDN (non migas) 13. Negara :GB - United Kingdom

PPJK PEMBELI
8. NPWP : 01.334.431.2-613.001 14. Nama : KOLAK SNACK FOODS LTD
9. Nama : PT. HANOMAN SAKTI PRATAMA 15. Alamat : 308-312 ELVEDEN ROAD LONDON NW10 7ST
10. Alamat : JL. PERAK TIMUR 138 SURABAYA UNITED KINGDOM
16. Negara : GB - United Kingdom
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTPE Tanjung Perak
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPE Tanjung Perak
MOUNT GOUGH (HK - Hong Kong) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 054W 24. Pel. Bongkar : GBSOU Southampton
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 05-05-2021 25. Pel. Tujuan : GBSOU Southampton
26. Negara Tujuan Ekspor : GB United Kingdom
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 210083/TAL/INV/V/21 03-05-2021 30. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
28. Nomor & Tgl Packing : 210083/TAL/PL/V/21 03-05-2021 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 070100 KPPBC Tanjung Perak
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : HC (Health Certificate)
- 03-05-2021 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 041 - HSBC 36. Freight : 2.373,60
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 98,62
35. Nilai Ekspor : 45.734,1000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 1 x 20 feet; 0 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : BMOU-1243476 CT / Carton, 971
Status peti Kemas : FCL

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 15.342,0000 43. Berat Bersih (kg) 14.565,0000
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 1901.90.99 -() 14.565,0000 - Indonesia 45.734,1000
SHRIMP CRACKER PELLETS CODE:
1SRP3HB - 36609 - KGM/Kilogram - Kab. Gresik
-/-/-/- - 14.565,0000 Kgm
971 CT/Carton
0,0000 m3

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0,0000 53. Nilai Bea Keluar : 0,00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0,00
55. Pungutan Sawit : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
SURABAYA, 03-05-2021

PONARI S.E

Ver. 6.0.9 03/05/2021 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI