Nomor Pengajuan : 000000-999999-20220511-000001 Halaman 1 dari ..2... A. KANTOR PABEAN 1. Kantor Pabean Pemuatan : 060100 KPPBC Tanjung Emas 2. Kantor Pabean Ekspor : 060100 KPPBC Tanjung Emas B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI C. KATEGORI EKSPOR : Umum 1. Nomor Pendaftaran D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 : Tanggal : TRANSFER Pos/ Sub Pos : EKSPORTIR PENERIMA 1. Identitas : Npwp 15 Digit 02.231.718.8-650.000 9. Nama : GROWE ENTERPRISES 10. Alamat : BUSINESS AREA STREET 372 , SUITE 523 UNITED 2. Nama : PT. MEGA USAHA SEJATI KINGDOM 3. Alamat : JL. KAWASAN INDUSTRI BUMI INDAH KAV. 58 NO. 73-74, SRAGEN 11. Negara :GB - United Kingdom 4. NIPER : 5. Status : Perorangan PPJK PEMBELI 6. NPWP : 01.234.567.8-901.234 12. Nama : GROWE ENTERPRISES 7. Nama : PT. DEMO MODUL EKSPORTIR 13. Alamat : BUSINESS AREA STREET 372 , SUITE 523 UNITED 8. Alamat : JL. SEPANJANG JALAN KENANGAN 12 JAKARTA KINGDOM 14. Negara :GB - United Kingdom DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR 15. Cara Pengangkutan : Laut 19. Pel. Muat Asal :IDTES Tanjung Emas 16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 20. Pel./Tempat Muat Ekspor :IDTES Tanjung Emas SPIRIT OF MUMBAI ( - ) 21. Pel. Bongkar :GBFXT Felixstowe 17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) 023 22. Pel. Tujuan :GBFXT Felixstowe 18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 15-05-2022 23. Negara Tujuan Ekspor : GB United Kingdom DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN 24. Nomor & Tgl Invoice : 003/MUS/V/2022 11-05-2022 27. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir 25. Nomor & Tgl Packing : 003/MUS/V/2022 11-05-2022 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 060100 KPPBC Tanjung Emas 26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Shipping Order 29. Gudang PLB : NO. 001/EXP/IV/2022 25-04-2022 DATA PENYERAHAN Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 30. Cara Penyerahan Barang CFR Cost and Freight DATA TRANSAKSI EKSPOR 31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 008 - BANK MANDIRI 34. Freight : 5.000,00 32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 35. Asuransi (LN/DN) : 30,75 33. FOB : 10.000,0000 36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000 DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN 37. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 1 x 40 feet 39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan : 38. Nomor,Ukuran dan : CAIU-9765871 PK / Package, 200 Status peti Kemas : FCL DATA BARANG EKSPOR 40. Berat Kotor (kg) 22.850,0000 41. Berat Bersih (kg) 20.750,0000 42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan 45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB ukuran, spesifikasi lain dan kode barang 47. - Daerah Asal Barang tanggal pendaftaran Volume (m3) 1. REFR.IG.ERATOR 200,0000 HIU/Hundred - Indonesia 10.000,0000 8418.10.90.00 intenational units - Kab. Sragen -/-/-/- 20.750,0000 Kgm 200 PK/Package 25,0000 m3
DATA PENERIMAAN NEGARA
49. Nilai tukar mata uang : 0,0000 50. Nilai Bea Keluar : 0,00 51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0,00 G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan. SEMARANG, 11-05-2022
NUR MUFLIHATUZ ZAIDIYAH
Ver. 6.0.3 11/05/2022 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI