PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 050340-005785-20201028-009718 Halaman ke-1 dari3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BOGOR F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 170342
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA (BUKAN PENYERAHAN Tanggal : 28-10-2020

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 02.006.360.8-405.001 5. NPWP : 01.104.586.1-092.000
2. Nama : MULIA CEMERLANG ABADI MULTI INDUSTRY 6. Nama : KAHATEX
3. Alamat : JALAN RAYA SILIWANGI KM 24, DESA BENDA, 7. Alamat : JL CIJERAH CIGONDEWAH GIRANG 16
KECAMATAN CICURUG, KABUPATEN SUKABUMI, JAWA RT.001/RW.032,CIMAHI
BARAT
4. No izin TPB : 2467/KM.4/2017

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur : 070.007-20.76159011;012;013;014; Tgl. 27-10-2020 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : FUSO 14. No Polisi : D 8782 TN

DATA PERDAGANGAN
15. Harga Penyerahan : Rp 232.728.509,00

DATA PENGEMAS
16. Jenis Kemasan : Roll 18. Jumlah Kemasan : 107
17. Merek Kemasan :

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 0,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 2.968,2400 21. Berat Bersih (Kg) : 2.966,7400

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 9 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
SUKABUMI, 28 OKTOBER 2020

Nama :
NIP : CHONG TEK CHAI
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 050340-005785-20201028-009718 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BOGOR F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 170342
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA (BUKAN PENYERAHAN Tanggal : 28-10-2020

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : SKB-PO20-007835 - 313,3300 23.367.650,00
- 60/40 CT/RECYCLE PLY INS FLEECE, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - - 313,3300
- 0,0000
2 - Kode Barang : SKB-PO20-007689 - 805,3300 58.870.911,00
- 60/40 COTT POLY INS FLEECE CB, Merk: , Tipe: , Ukuran: , KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - 805,3300
- 0,0000
3 - Kode Barang : SKB-PO20-007689 - 496,0200 46.148.907,00
- CVC RIB SPDX 2X2, Merk: , Tipe: , Ukuran: , Spesifikasi lain: KGM (KILOGRAM)
- 496,0200
- 0,0000
4 - Kode Barang : SKB-PO20-007501 - 24,4700 1.734.590,00
- 100% BCI COTT JERSEY 130-58, Merk: , Tipe: , Ukuran: , KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - 24,4700
- 0,0000
5 - Kode Barang : SKB-PO20-008030 - 998,5800 72.260.444,00
- 100%COTT F.TERRY 20'S TUA, Merk: , Tipe: , Ukuran: , KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - 998,5800
- 0,0000
6 - Kode Barang : SKB-PO20-007791 - 25,7700 2.055.085,00
- 50/30/20 OC/RECCOTT/RECPOLY FL, Merk: , Tipe: , Ukuran: , KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - 25,7700
- 0,0000
7 - Kode Barang : SKB-PO20-006881;7791 - 104,4000 9.670.336,00
- 50/30/20 OC/RE CT/RE PL FL 3JR, Merk: , Tipe: , Ukuran: , KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - 104,4000
- 0,0000
8 - Kode Barang : SKB-PO20-004903 - 40,9100 3.927.032,00
- 50/5/45RECPOLY/POLY/COT SCUBA, Merk: , Tipe: , Ukuran: , KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - 40,9100
- 0,0000
9 - Kode Barang : SKB-PO20-007835 - 157,9300 14.693.554,00
- 57/40/3 COTT POLY SPDX RIB 2X2, Merk: , Tipe: , Ukuran: , KGM (KILOGRAM)
Spesifikasi lain: - 157,9300
- 0,0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SUKABUMI, 28 OKTOBER 2020

CHONG TEK CHAI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 050340-005785-20201028-009718 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC BOGOR F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 170342
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA (BUKAN PENYERAHAN Tanggal : 28-10-2020

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 INVOICE 20201028-010 28-10-2020

2 SURAT JALAN O87652;7753;7353;7624;7420;7592; 27-10-2020
7594;7649;7648;7754;7397;7755;76
92
3 FAKTUR PAJAK 070.007- 27-10-2020
20.76159011;012;013;014;015;016;
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

SUKABUMI, 28 OKTOBER 2020

CHONG TEK CHAI

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang