PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0
HEADER
Nomor Pengajuan : 150340-021816-20211021-000856 Halaman ke-1 dari2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP A TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 178111
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 21-10-2021

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 82.305.846.6-402.000 5. NPWP : 81.483.820.7-416.000
2. Nama : GRAHA ELEKTRINDO PERKASA 6. Nama : WIJAYA SENTOSA MANDIRI
3. Alamat : JALAN MANIS IV NOMOR 24, KELURAHAN GANDASARI, 7. Alamat : JL PINUS 9 TAMAN ROYAL, NO. 05, TANAH TINGGI,
KECAMATAN JATIUWUNG, KOTA TANGERANG, TANGERANG, KOTA TANGERANG, BANTEN, 99999
PROVINSI BANTEN

4. No izin TPB : KM-158/WBC.07/2021

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur Pajak : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen :
Tgl.

DATA PENGANGKUTAN
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat MOBIL BOX 14. No Polisi B 9578 BCZ

DATA PERDAGANGAN
15. Harga : 6,600,000.00

DATA PENGEMAS
16. Jenis Kemasan : Bundle 18. Jumlah : 200
17. Merek Kemasan :

DATA BARANG
19. Volume (m3) 0.0000 20. Berat Kotor (Kg) 335.0000 21. Berat Bersih (Kg) : 335.0000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

1 - Kode Barang : LAS-SL-002-056 - 4,000.0000 6,600,000.00

- PARTISI B : 1098 X 80 MM, K200/M150*3/K200CB/F ( 200 IKAT PCE (Piece)
@20 PCS )
- 335.0000
- 0.0000

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
TANGERANG, 21 OKTOBER 2021

Nama :
NIP : AGUS PRIYONO

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 150340-021816-20211021-000856 Halaman ke-2 dari 2

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP A TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 178111
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 21-10-2021

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SHIPING ORDER PO/21/10/002 04-10-2021

2 INVOICE 131/X/2021 21-10-2021
3 DELIVERY ORDER SJ/21/01813 21-10-2021
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

TANGERANG, 21 OKTOBER 2021

AGUS PRIYONO

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang