PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG IMPOR KE

TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT BC 2.3

Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPBC BANDUNG 050500 Halaman 1 dari .....
22
Nomor Pengajuan : 050500-000069-20110121-000008
A. Tujuan 1 1. Kws. Berikat 2. Gudang Berikat 3. ETP 4. TBB
B. Jenis Barang 1 1. Bahan Baku 2. Bahan Penolong 3. Mesin/Spare Part 4. Peralatan Pabrik 5. Peralatan Perkantoran
6. Peralatan konstruksi 7. Brg Reimpor TPB 8. Brg Contoh/Test 9. Lainnya 10. Lebih dr 1 jenis Brg (1 s/d 6)
C. Tujuan Pengiriman 2 1. Ditimbun 2. Diproses 3. Disubkontrakkan 4. Dipinjamkan 5. Diperbaiki
6. Pengembalian Subkontrak 7. Pengembalian Pinjaman 8. Pengembalian Perbaikan 9. Lainnya

D. DATA PEMBERITAHUAN F. DIISI OLEH BEA DAN CUKAI

PEMASOK
No. & Tgl. Pendaftaran 002449 21-01-2011
1. Nama, Alamat, Negara TW
TSAI INN ENTERPRISE LTD. KPBC Bongkar : KPBC TANJUNG PRIOK III 040300
14FL-3,NO.77,SEC.1, SHIN TAI WU ROAD, SHIJI CITY KPBC Pengawas : KPBC BANDUNG 050500
IMPORTIR 14. Invoice : AP002 Tgl. 14-01-2011
2. Identitas : NPWP 15 Digit / 5
02.046.598.5-446.000
15. Surat Keputusan/ Tgl.
3. Nama, Alamat : GAHA GREEN GARMENT, PT.
Persetujuan:
JL. RANCAEKEK KM. 24,5 SUMEDANG JAWA BARAT
4. Status: PMA (non migas) 5. API: 101102848-B Dokumen Terkait Tgl.
(BC 3.0)
PPJK
6. NPWP : 16. LC : Tgl.
7. Nama, Alamat : 17. BL/AWB : PKEJKT1110069A Tgl. 15-01-2011

8. No. & Tgl Surat Izin : 18. BC1.1 : 000294 Pos: 0267 Sub: Tgl. 20-01-2011
9. Cara pengangkutan: 1 19. Tempat Penimbunan: TPK1
Laut UTPK 1 IMPOR
10. Nama Sarana Pengangkut & No.Voy/Flight dan Bendera: LR 20. Valuta : USD 21. NDPBM:
SILVER BAY V-S010 Liberia US Dollar 9,068.0000
TWKEL 22. FOB : - 25. Nilai CIF:
11. Pelabuhan Muat : Keelung (Chilung)
12. Pelabuhan Transit : 23. Freight: - 593,194.37
13. Pelabuhan Bongkar : Tanjung Priok IDTPP 25. Asuransi LN/DN: - Rp. 5,379,086,547.00
26. Merek dan nomor kemasan/peti kemas: 27. Jumlah dan Jenis kemasan: 28. Berat Kotor (kg)
FCIU-9019049/PO 40 Feet FCL 1245 PK; 31,037.6000
TCNU-8858476 40 Feet FCL 29. Berat Bersih (kg)
29,947.5800

30. 31.- Pos Tarif/HS 32. Kode 33. Negara 34. Tarif 35.-Jumlah 36. Jumlah Nilai CIF
No. - Uraian jenis dan jumlah barang secara lengkap, Penggunaan Asal BM, Cukai, PPN, -Jenis Satuan,
merk, type, ukuran, spesifikasi lain Barang PPnBM, PPh -Berat Bersih (kg)
- Kode Barang

593,194.3700

=== 154 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ===

Jenis Pungutan Dibayar (Rp) Ditangguhkan (Rp) G. UNTUK PEJABAT KPBC BONGKAR
37. BM 0 732,574,000
38. Cukai 0 0
39. PPN 0 611,166,000
40. PPnBM 0 0
41. PPh 0 152,792,000 H. UNTUK PEMBAYARAN KE BANK/KPBC
42. PNBP 60,000 0 No. Penerimaan
43. TOTAL 60,000 1,496,532,000 Jns.Pen kd. MAP No.Tanda Pembayaran Tgl.
BM
E. Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran Cukai
hal-hal yang diberitahukan dalam dokumen ini PPN
BANDUNG, 21-01-2011 PPnBM
Importir PPh
PNBP
Pejabat Penerima Nama/Stempel Instansi
ASEP SURYADI.F

Tgl.Cetak 04-04-2023 (...................................)

Lembar ke -1 / 2 / 3 : TPB Tujuan / KPBC Bongkar/ KPBC Pengawas