PEMBERITAHUAN PEMASUKAN BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH PABEAN KE

BC 4.0 TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 150340-023184-20240201-000099 Halaman ke-1 dari3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 006319
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 01-02-2024

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENGIRIM BARANG
1. NPWP : 75.107.968.2-047.000 5. NPWP : 01.702.340.9-052.000
2. Nama : GREEN SOURCE INDONESIA 6. Nama : PT.KING PAPER
3. Alamat : JALAN MILLENIUM 22 BLOK Q 2 NO 3B, 5A, DAN 5B 7. Alamat : JALAN RAYA MODERN INDUSTRI NO 28 KAWASAN
KAWASAN INDUSTRI MILLENIUM, KELURAHAN KADU INDUSTRI MODERN NAMBO ILIR KIBIN
AGUNG, KECAMATAN TIGARAKSA, KABUPATEN
4. No izin TPB : KM-83/WBC.07/2022

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : Tgl. 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur : Tgl. 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen lainnya :
Pajak Tgl.

DATA PEMILIK
NPWP Pemilik : 751079682047000 Alamat Pemilik : JALAN MILLENIUM 22 BLOK Q 2 NO 3B, 5A DAN 5B
Nama Pemilik : PT. GREEN SOURCE INDONESIA KAWASAN INDUSTRI MILLENIUM KELURAHAN KADU
AGUNG , KECAMATAN TIGA RAKSA KABUPATEN
DATA PENGANGKUTAN, PERDAGANGAN DAN PENGEMAS
13. Jenis Sarana Pengangkut Darat : MOBIL 16. Jenis Kemasan : Pallet
14. No Polisi : A 8485 FD 17. Merek Kemasan : -
15. Harga Penyerahan : 3214500.00 18. Jumlah Kemasan : 1

DATA BARANG
19. Volume (m3) : 1,0000 20. Berat Kotor (Kg) : 331,4000 21. Berat Bersih (Kg) : 321,4000

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

---------------------------------------- 2 Jenis barang. Lihat lembar lanjutan ----------------------------------------

G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.
TANGERANG, 01 FEBRUARI 2024

Nama :
NIP : MELINDA
Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang
 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DATA BARANG

HEADER
Nomor Pengajuan : 150340-023184-20240201-000099 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 006319
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 01-02-2024

22. 23. 24. 25.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)
1 - Kode Barang : RM-PC-2530530 - 10.715,0000 3.214.500,00
- PAPER CORE 25MM X 305MM X 30GR, Merk: , Tipe: , Ukuran: , PCE (PIECE)
Spesifikasi lain: - 321,4000
- 0,0000
2 - Kode Barang : PALLET - 1,0000 0,00
- PALLET (RETURNABLE PKGS), Merk: , Tipe: , Ukuran: , PCE (PIECE)
Spesifikasi lain: - 0,0000
- 0,0000

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

TANGERANG, 01 FEBRUARI 2024

MELINDA

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.0 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 150340-023184-20240201-000099 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TANGERANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI

B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 006319
C. TUJUAN PENGIRIMAN : PENYERAHAN BKP Tanggal : 01-02-2024

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 SURAT JALAN 012/KP/SJ/II/2024 01-02-2024

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

TANGERANG, 01 FEBRUARI 2024

MELINDA

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang