PEMBERITAHUAN PENGELUARAN KEMBALI BARANG ASAL TEMPAT LAIN DALAM DAERAH

BC 4.1 PABEAN DARI TEMPAT PENIMBUNAN BERIKAT

HEADER
Nomor Pengajuan : 051041-007229-20231124-000613 Halaman ke-1 dari3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP CIKARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 028101
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 24-11-2023

D. DATA PEMBERITAHUAN
PENGUSAHA TPB PENERIMA BARANG
1. NPWP : 01.869.674.0-413.000 5. NPWP : 41.188.928.0-414.000
2. Nama : ELECTRON PARTS TECHNOLOGY INDONESIA 6. Nama : PMP PACKING INDONESIA
3. Alamat : JALAN INDUSTRI SELATAN BLOK HH NOMOR 5, 7. Alamat : JL. SCIENCE TIMUR I BLOK B3F NO. 4, KAWASAN
KAWASAN INDUSTRI JABABEKA, CIKARANG SELATAN, JABABEKA TAHAP V, SERTAJAYA, CIKARANG TIMUR,
BEKASI, JAWA BARAT KAB. BEKASI, JAWA BARAT

4. No izin TPB : 258/KM.4/WBC.08/2023

DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

8. Packing List : 613/EXIM/EPT/KB/XI/23 Tgl. 24-11-2023 13. Surat Keputusan/Persetujuan :
9. Kontrak : Tgl. Tgl.
10. Faktur Pajak : 010.012-23.16882079 Tgl. 24-11-2023 12. Jenis / nomor / tanggal dokumen :
Tgl.

RIWAYAT BARANG
13. Nomor dan tanggal BC 4.0 asal : 058011 Tgl. 10-10-2023

DATA PENGANGKUTAN
14. Jenis Sarana Pengangkut Darat : MOBIL BOX 15. No Polisi -

DATA PERDAGANGAN
16. Harga : 1,175,000.00

DATA PENGEMAS
17. Jenis Kemasan : Bag 19. Jumlah : 10
18. Merek Kemasan :

DATA BARANG
20. Volume (m3) 0.0000 21. Berat Kotor (Kg) 10.2000 22. Berat Bersih (Kg) : 10.0000

23. 24. 25. 26.

No. Uraian jumlah dan jenis barang secara lengkap, kode barang, - Jumlah & Jenis Satuan - Harga penyerahan (Rp)
merk, tipe, ukuran, dan spesifikasi lain - Berat Bersih (Kg)
- Volume (m3)

1 - Kode Barang : OHG-0380B - 5,000.0000 1,175,000.00

- LAMI BAG 80X250+5, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -, Spesifikasi lain: - EA (each)

- 10.0000
- 0.0000
G. UNTUK PEJABAT BEA DAN CUKAI E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal

yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

CIKARANG, 24 NOVEMBER 2023

Nama :
NIP : JU YOUNG MIN

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LANJUTAN
BC 4.1 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 051041-007229-20231124-000613 Halaman ke-2 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP CIKARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 028101
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 24-11-2023

NO JENIS DOKUMEN NOMOR TANGGAL

1 PACKING LIST 613/EXIM/EPT/KB/XI/23 24-11-2023

2 INVOICE 613/EXIM/EPT/KB/XI/23 24-11-2023
3 DELIVERY ORDER 613/EXIM/EPT/KB/XI/23 24-11-2023
4 FAKTUR PAJAK 010.012-23.16882079 24-11-2023
5 BC 40 057999 10-10-2023
6 BC 40 058011 10-10-2023
E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

CIKARANG, 24 NOVEMBER 2023

JU YOUNG MIN

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang

 LEMBAR LAMPIRAN
BC 4.1 KONVERSI PEMAKAIAN BAHAN

HEADER
Nomor Pengajuan : 051041-007229-20231124-000613 Halaman ke-3 dari 3

A. KANTOR PABEAN : KPPBC TMP CIKARANG F. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
B. JENIS TPB : KAWASAN BERIKAT Nomor Pendaftaran : 028101
C. TUJUAN PENGIRIMAN : LAINNYA Tanggal : 24-11-2023

Barang Jadi Bahan baku yang digunakan

Uraian jumlah dan jenis barang secara Uraian jumlah dan jenis barang secara
No lengkap, kode barang, merk, tipe, ukuran, Jumlah Satuan lengkap, kode barang, merk, tipe, ukuran, Jumlah Satuan
dan spesifikasi lain dan spesifikasi lain

1 - Kode Barang : OHG-0380B 5,000.00 each (EA) - Kode Barang : DJ0133 4.0000 KG
- LAMI BAG 80X250+5, Merk: -, Tipe: -, 00 - HDPE POLOS 0.012X110.0X R, Merk: -, Tipe: -,
Ukuran: -, Spesifikasi lain: - Ukuran: -, Spesifikasi lain: -

- Kode Barang : DJ0167 4.0000 KG

- HDPE PRINT DALAM BLACK 90X25
(0.012X60.0X1000.0), Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -,
Spesifikasi lain: -
- Kode Barang : ECO0008 6.0000 KG
- PE FOAM 0.5X160X600, Merk: -, Tipe: -, Ukuran: -,
Spesifikasi lain: -

E. TANDA TANGAN PENGUSAHA TPB

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal
yang diberitahukan dalam pemberitahuan pabean ini.

CIKARANG, 24 NOVEMBER 2023

JU YOUNG MIN

Rangkap ke-1 / 2 / 3 : Kantor Pabean / Pengusaha TPB / Pengirim Barang