BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR
BARANG
Nomor Pengajuan : 000000-002976-20180829-004494
Halaman 1 dari .....

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 040300 KPU Tanjung Priok
2. Kantor Pabean Ekspor : 040300 KPU Tanjung Priok
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa
H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Umum
1. Nomor Pendaftaran 643978
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya
Tanggal : 29-08-2018
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya
2. Nomor BC 1.1 :

Tanggal :
T/T REMITANCE WITHIN 50 DAYS

Pos/ Sub Pos :

EKSPORTIR
PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 31.279.194.0-433.000
9. Nama : IMED MEDICAL EQUIPMENT CO. LTD

10. Alamat : NO. 79 BAN CO, PHUONG 03, QUAN 3, THAN PHO, HO
2. Nama : PT. NIPRO INDONESIA JAYA

CHI MINH, VIETNAM

3. Alamat : KAWASAN INDUSTRI SURYA CIPTA JL.SURYA UTAMA
KAV.1-22B,23&24,KUTAMEKAR
11. Negara :VN - Viet Nam
4. NIPER :
5. Status : PMA (non migas)
PPJK
PEMBELI
6. NPWP : 02.791.056.1-045.000
12. Nama : NIPRO CORPORATION
7. Nama : PT. TANGGUH LOGISTINDO
13. Alamat : 3-9-3 HONJO-NISHI KITA-KU, OSAKA - JAPAN
8. Alamat : JL. RAYA CAKUNG CILINCING PCC BLOK K/37
ROROTAN,CILINCING, JAKUT 14140
14. Negara : JP - Japan
DATA PENGANGKUTAN
DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
15. Cara Pengangkutan : Laut
19. Pel. Muat Asal : IDTPP Tanjung Priok
16. Nama & Bendera Sarana Pengangkut :
20. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPP Tanjung Priok
CAPE MAHON (CY - Cyprus)
21. Pel. Bongkar : VNCLI Cát Lái
17. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 18008N
22. Pel. Tujuan : VNCLI Cát Lái
18. Tanggal Perkiraan Ekspor : 01-09-2018
23. Negara Tujuan Ekspor : VN Viet Nam
 DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
24. Nomor & Tgl Invoice : 2018080376A 27-08-
2018 27. Lokasi Pemeriksaan : 1.Kawasan Pabean Tempat Muat
25. Nomor & Tgl Packing : 2018080376A 27-08-
2018 28. Kantor Pabean Pemeriksaan : 040300 KPU Tanjung Priok
26. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya :
29. Gudang PLB :
-
- DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :-
30. Cara Penyerahan Barang CFR Cost and Freight
DATA TRANSAKSI EKSPOR
31. Bank Devisa Hasil Ekspor : 042 - MUFG BANK, LTD
34. Freight : 5,00
32. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar
35. Asuransi (LN/DN) : 68,19
33. FOB : 34.946,6200
36. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS
DATA KEMASAN

37. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 1 x 40 feet

39. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
38. Nomor,Ukuran dan : CAIU-8715466
CT / Carton, 535
Status peti Kemas : FCL

DATA BARANG EKSPOR

40. Berat Kotor (kg) 5.158,3000 41. Berat Bersih
(kg) 4.890,8000
42. No. 43. Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE barang dan
45.Jumlah & jenis sat, 46. - Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarif BK pada
Berat Bersih (kg), FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang
47. - Daerah Asal Barang
tanggal
pendaftaran Volume (m3)

== 6 item barang.
Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

49. Nilai tukar mata uang :
0,0000 50. Nilai Bea Keluar :
0,00

51. Penerimaan Pajak Lainnya : 0,00

G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang
diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat
kesalahan.
JAKARTA, 29-08-2018

YANTO

Ver. 6.0.3
29/08/2018 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan
Cukai/ BPS / BI
 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG
(PEB) Halaman ........ 2

2 dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPU Tanjung Priok
040300
Nomor Pengajuan : 000000-002976-20180829-004494

42.No. 43 Pos Tarif/HS, uraian jumlah dan jenis 44. HE Barang dan Tarif
45.Jumlah & Jenis Sat, 46. Negara Asal Barang 48. Jumlah Nilai
barang secara lengkap, merk, tipe, Tarfif BK pada
Berat bersih (kg), 47. Daerah Asal Barang FOB
ukuran, spesifikasi lain dan kode barang tanggal pendaftaran
Volume (m3)
1 9018.31.10
45.000,0000 PCE/Piece - Indonesia 2.068,3000
NIPRO SYRINGE W/O NEEDLE 10ML,
382,7000 Kg - Kab. Karawang
LUER SLIP(150 MICRON)
4,4300 m3
-/ -/ -/ -

Kemasan: 45 Carton (CT)

2 9018.31.10
120.000,0000 PCE/Piece - Indonesia 8.300,4000
SYRINGE 20ML LOCK W/O NEEDLE,
2.160,0000 Kg - Kab. Karawang
BLISTER(150 MICRON)
21,6000 m3
-/ -/ -/ -

Kemasan: 240 Carton

(CT)

3 9018.31.10
16.200,0000 PCE/Piece - Indonesia 2.523,9600
SYRINGE 50ML LOCK W/O NEEDLE,
858,6000 Kg - Kab. Karawang
BLISTER
6,1600 m3
-/ -/ -/ -

Kemasan: 81 Carton (CT)

4 9018.31.10
16.200,0000 PCE/Piece - Indonesia 2.523,9600
SYRINGE 50ML ECCENTRIC SLIP W/O
688,5000 Kg - Kab. Karawang
NEEDLE,BLISTER
5,6700 m3
-/ -/ -/ -

Kemasan: 81 Carton (CT)

5 9018.39.10
34.000,0000 PCE/Piece - Indonesia 7.378,0000
IV CANNULA, WING CATH 20GX1-1/4"
302,6000 Kg - Kab. Karawang
WITHINJECTION PORT AND WING, ETFE
2,3200 m3
-/ -/ -/ -

Kemasan: 34 Carton (CT)

6 9018.39.10
56.000,0000 PCE/Piece - Indonesia 12.152,0000
IV CANNULA, WING CATH 22GX1"
498,4000 Kg - Kab. Karawang
WITHINJECTION PORT AND WING, ETFE
3,8100 m3
-/ -/ -/ -

Kemasan: 56 Carton (CT)

JAKARTA,29-08-2018

PPJK

Tgl.Cetak 29-08-2018
YANTO
BCF 3.03
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
No.Pengajuan: 000000-002976-20180829-004494
DIREKTORAT JENDERAL BEA DAN CUKAI
KANTOR PELAYANAN UTAMA TANJUNG PRIOK

NOTA PELAYANAN
EKSPOR (NPE)
Nomor
: 654211/KPU.01/2018 Tanggal: 29-08-2018
No.Pendaftaran PEB
: 643978 Tanggal: 29-08-2018

Lembar ke 1dari 1
1. KANTOR PABEAN PEMUATAN : 040300 / KPU
Tanjung Priok
2. NPWP / NAMA EKSPORTIR : 31.279.194.0-
433.000 / PT. NIPRO INDONESIA JAYA
3. NPWP / NAMA PPJK : 02.791.056.1-
045.000 / PT. TANGGUH LOGISTINDO
4. SARANA PENGANGKUT
a. Nama : CAPE MAHON
b. Voyage/FLight/Nopol: 18008N
5. TANGGAL PERKIRAAN EKSPOR : 01-09-2018
6. PELABUHAN MUAT
b. Pelabuhan/Tempat
a. Pelabuhan Muat Asal : IDTPP / Tanjung
Priok Muat Ekspor :
IDTPP/Tanjung Priok
7. BERAT KOTOR : 5.158,3000 Kgm.
8. KEMASAN :
PETI KEMAS :
NON PETI KEMAS
a. Merek/Nomor : CAIU8715466
a. Jenis/Merek Kemasan :
b. Ukuran : 40 Feet
b. Jumlah : 535 CT;
UNTUK KANTOR PABEAN PEMUATAN DI PELABUHAN MUAT EKSPOR
A. CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN EKSPOR B. CATATAN PEMERIKSAAN FISIK
BARANG
Pejabat Pemeriksa Dokumen Pemeriksa

......................... ......................... .................

........ ......................... ......................... ...
......................
C. CATATAN PENGAWASAN STUFFING
D. CATATAN PENGELUARAN BARANG EKSPOR DARI TPB
Merek / Nomor Peti Kemas :
Jenis Segel : ...................... Nomor
Segel: .......................
Ukuran Peti Kemas :
Selesai Keluar Tanggal: .......................
Pukul : .......................
Jenis Segel: ...................... Nomor
Segel: .......................
Petugas Pengawasan Stuffing
Petugas Dinas Luar

......................... ......................... .......................

.. ......................... ......................... ........
.................
E. CATATAN PEMASUKAN BARANG EKSPOR
F. CATATAN PEMUATAN BRG.EKSPOR KE SARANA PENGANGKUT
Segel : Utuh Rusak Tidak Sesuai

Short Shipment : .......................

Mulai Masuk Tanggal: .................................
Pukul: ...................
Selesai Masuk Tanggal: ................................
Pukul: ................... Selesai Muat Tanggal: .......................
Pukul : ....................

Petugas Dinas Luar

Petugas Dinas Luar

......................... ......................... ...........

.............. ......................... .........................
.........................
UNTUK KANTOR PABEAN
PEMUATAN DI PELABUHAN MUAT ASAL
G. CATATAN PEMERIKSAAN DOKUMEN EKSPOR
H. CATATAN PEMERIKSAAN FISIK BARANG
Pejabat Pemeriksa Dokumen
Pemeriksa

......................... ......................... ..........

............... ......................... ........................
. .........................
I. CATATAN PENGAWASAN STUFFING
J. CATATAN PENGELUARAN BARANG EKSPOR DARI TPB
Merek/Nomor Peti Kemas : .......................
Jenis Segel : ...................... Nomor Segel: .......................
Ukuran Peti Kemas : .......................
Selesai Keluar Tanggal: ....................... Pukul : .......................
Jenis Segel: ...................... Nomor
Segel: .......................
Petugas Pengawasan Stuffing
Petugas Dinas Luar

......................... ......................... ..........

............... ......................... .........................
.........................
K. CATATAN PEMASUKAN BARANG EKSPOR
L. CATATAN PEMUATAN BRG.EKSPOR KE SARANA PENGANGKUT
Segel : Utuh Rusak
Tidak Sesuai Short Shipment : .......................
Mulai Masuk Tanggal: ................................
Pukul: ...................

Selesai Muat Tanggal: .......................

Pukul : ....................
Selesai Masuk Tanggal: ...............................
Pukul: ....................
Petugas Dinas Luar
Petugas Dinas Luar
......................... ......................... ......................... .
........................ ......................... .........................
Wk.Respon 29-08-2018 11:13:36 Kode 180403656442 Komp:
Peruntukan: Eksportir/TPS/Pengangkut/Kantor Pabean
Formulir ini dicetak secara otomatis oleh sistem komputer dan tidak memerlukan
nama, tandatangan pejabat dan cap dinas