BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 070000-001366-20210422-001851 Halaman 1 dari .....
8

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 070100 KPPBC Tanjung Perak
2. Kantor Pabean Ekspor : 070100 KPPBC Tanjung Perak
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : Yg pd saat imp mndpt fas pembebasan 1. Nomor Pendaftaran 074849
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 27-04-2021
E. CARA PEMBAYARAN : Lainnya 2. Nomor BC 1.1 :
Tanggal :
LAINNYA
Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 92.562.734.1-655.000 5. Identitas : 92.562.734.1-655.000 11. Nama : CALLAWAY GOLF COMPANY
2. Nama : PT EAGLE SPORTING GOODS 6. Nama : PT EAGLE SPORTING GOODS

3. Alamat 12. Alamat : 2180 RUTHERFORD ROAD

: JL.GUYANGAN NO.86 RT.003 RW.002
KEREP KIDUL, BAGOR KAB. NGANJUK 7. Alamat : JL.GUYANGAN NO.86 RT.003 CARLSBAD, CA 92008, USA
JAWA T RW.002 KEREP KIDUL,
BAGOR KAB. NGANJUK
4. Status : Lainnya 13. Negara :US - United States
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 02.206.723.5-643.000 14. Nama : KID LINE WORLDWIDE LTD.
9. Nama : PT. SINERGI MITRA TRANSINDO 15. Alamat : UNIT 4.14/F CHARM CENTER, 700 CASTLE PEAK
10. Alamat : RUKO SENTRA NIAGA CITRA GARDEN RE-10, ROAD, KOWLOON, HONG KONG 852
ENTALSEWU, BUDURAN, SIDOARJO 16. Negara : HK - Hong Kong
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTPE Tanjung Perak
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPE Tanjung Perak
MSC NILA (LR - Liberia) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : HC116R 24. Pel. Bongkar : USLGB Long Beach
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 30-04-2021 25. Pel. Tujuan : USDAC Dallas
26. Negara Tujuan Ekspor : US United States
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 055/ESG/VI/2021 26-04-2021 30. Lokasi Pemeriksaan : 2.Gudang Eksportir
28. Nomor & Tgl Packing : 055/ESG/VI/2021 26-04-2021 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 070800 KPPBC Kediri
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : Skep Fasilitas Kemudahan Ekspor
KEP-968/WBC.12/2020 14-12-2020 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 014 - BCA 36. Freight : 4,311.81
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 180.81
35. Nilai Ekspor : 76,046.0000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0.0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 x 20 feet; 3 x 40 feet 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : ==Lihat Lembar Lanjutan== CT / Carton, 2090
Status peti Kemas : -

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 7,362.4000 43. Berat Bersih (kg) 4,865.2000
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang

== 25 item barang. Lihat Lembar Lanjutan==

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0.0000 53. Nilai Bea Keluar : 0.00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0.00
55. Pungutan Sawit : 0.00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
Surabaya, 27-04-2021

WAHYU DEWANTO

Ver. 6.0.9 27/04/2021 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........ 8
2 dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Perak 070100
Nomor Pengajuan : 070000-001366-20210422-001851

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis 49. - Negara 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada sat,Berat Bersih Asal Barang FOB
secara lengkap, merk, tanggal pendaftaran Volume (m3) 50. - Daerah
tipe,ukuran, spesifikasi
Asal Barang
lain dan kode barang
1 4202.92.20 -() 6.0000 PCE/Piece - Indonesia 252.0000
GOLF BAGS 100% - 17.4000 Kg - Kab.
POLYESTERPO4500553229 ORDER - 0.7400 m3 Nganjuk
NO.OGUSA80EGITEM
NO.5121000OGCB-490R Kemasan: 6 Carton
-/ -/ -/ - (CT)

2 4202.92.20 -() 240.0000 - Indonesia 10,080.0000

GOLF BAGS 100% - PCE/Piece - Kab.
POLYESTERPO4500553229 ORDER - 696.0000 Kg Nganjuk
NO.OGUSA80EGITEM 29.7700 m3
NO.5121003OGCB-490R-3
-/ -/ -/ - Kemasan: 240
Carton (CT)

3 4202.92.20 -() 289.0000 - Indonesia 10,982.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO4500551179 - PCE/Piece - Kab.
ORDER NO.CWUSA1228EGITEM - 751.4000 Kg Nganjuk
NO.5120399CB-482S-1 29.4300 m3
-/ -/ -/ -
Kemasan: 289
Carton (CT)

4 4202.92.20 -() 75.0000 PCE/Piece - Indonesia 2,925.0000

GOLF BAGS 70% NYLON, 30% - 195.0000 Kg - Kab.
POLYESTERPO4500551179 ORDER - 7.6400 m3 Nganjuk
NO.CWUSA1228EGITEM NO.
5120404CB-482CS-1 Kemasan: 75
-/ -/ -/ - Carton (CT)

5 4202.92.20 -() 1.0000 PCE/Piece - Indonesia 30.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO4500553307 - 1.9000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1237EGITEM NO. - 0.0800 m3 Nganjuk
5120439CB-481P-1-SNGL
-/ -/ -/ - Kemasan: 1 Carton
(CT)

6 4202.92.20 -() 5.0000 PCE/Piece - Indonesia 145.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO4500553302 - 11.0000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1236EGITEM - 0.5100 m3 Nganjuk
NO.5120559CB-467P-1
-/ -/ -/ - Kemasan: 5 Carton
(CT)

SURABAYA,27-04-2021
PPJK

Tgl.Cetak 27-04-2021 WAHYU DEWANTO

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........ 8
3 dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Perak 070100
Nomor Pengajuan : 070000-001366-20210422-001851

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis 49. - Negara 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada sat,Berat Bersih Asal Barang FOB
secara lengkap, merk, tanggal pendaftaran Volume (m3) 50. - Daerah
tipe,ukuran, spesifikasi
Asal Barang
lain dan kode barang
7 4202.92.20 -() 156.0000 - Indonesia 5,928.0000
GOLF BAGS 100% NYLONPO4500551179 - PCE/Piece - Kab.
ORDER NO.CWUSA1228EGITEM NO. - 405.6000 Kg Nganjuk
5120399CB-482S-1 15.8900 m3
-/ -/ -/ -
Kemasan: 156
Carton (CT)

8 4202.92.20 -() 309.0000 - Indonesia 11,742.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO4500551179 - PCE/Piece - Kab.
ORDER NO.CWUSA1228EGITEM - 803.4000 Kg Nganjuk
NO.5120406CB-482BS 31.4700 m3
-/ -/ -/ -
Kemasan: 309
Carton (CT)

9 4202.92.20 -() 174.0000 - Indonesia 6,786.0000

GOLF BAGS 70% NYLON, 30% - PCE/Piece - Kab.
POLYESTERPO4500551179 ORDER - 452.4000 Kg Nganjuk
NO.CWUSA1228EGITEM 17.7200 m3
NO.5120405CB-482CS-2
-/ -/ -/ - Kemasan: 174
Carton (CT)

10 4202.92.20 -() 25.0000 PCE/Piece - Indonesia 775.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO4500553299 - 47.5000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 2.0900 m3 Nganjuk
5120433CB-481R-4
-/ -/ -/ - Kemasan: 25
Carton (CT)

11 4202.92.20 -() 116.0000 - Indonesia 4,060.0000

GOLF BAGS 100% - PCE/Piece - Kab.
POLYESTERPO4500559483 ORDER - 243.6000 Kg Nganjuk
NO.OGUSA81EGITEM NO. 9.7100 m3
5120051OGCB-447R-7
-/ -/ -/ - Kemasan: 116
Carton (CT)

12 4202.92.20 -() 10.0000 PCE/Piece - Indonesia 350.0000

GOLF BAGS 100% POLYESTERPO - 21.0000 Kg - Kab.
4500559483 ORDER NO. - 0.8400 m3 Nganjuk
OGUSA81EGITEM NO.
5120055OGCB-447R-5 Kemasan: 10
-/ -/ -/ - Carton (CT)

SURABAYA,27-04-2021
PPJK

Tgl.Cetak 27-04-2021 WAHYU DEWANTO

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........ 8
4 dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Perak 070100
Nomor Pengajuan : 070000-001366-20210422-001851

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis 49. - Negara 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada sat,Berat Bersih Asal Barang FOB
secara lengkap, merk, tanggal pendaftaran Volume (m3) 50. - Daerah
tipe,ukuran, spesifikasi
Asal Barang
lain dan kode barang
13 4202.92.20 -() 2.0000 PCE/Piece - Indonesia 76.0000
GOLF BAGS 100% NYLONPO 450051179 - 5.2000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1228EGITEM NO. - 0.2000 m3 Nganjuk
5120406CB-482BS
-/ -/ -/ - Kemasan: 2 Carton
(CT)

14 4202.92.20 -() 37.0000 PCE/Piece - Indonesia 1,332.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553298 - 55.5000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1240EGITEM NO. - 3.1000 m3 Nganjuk
5120504CB-502P-4
-/ -/ -/ - Kemasan: 37
Carton (CT)

15 4202.92.20 -() 1.0000 PCE/Piece - Indonesia 36.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553306 - 1.5000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1241EGITEM NO. - 0.0800 m3 Nganjuk
5120500CB-502P-2
-/ -/ -/ - Kemasan: 1 Carton
(CT)

16 4202.92.20 -() 119.0000 - Indonesia 4,284.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500558563 - PCE/Piece - Kab.
ORDER NO.CWUSA1245EGITEM NO. - 178.5000 Kg Nganjuk
5120499CB-502P-DS 9.9600 m3
-/ -/ -/ -
Kemasan: 119
Carton (CT)

17 4202.92.20 -() 48.0000 PCE/Piece - Indonesia 1,728.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500558563 - 72.0000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1245EGITEM NO. - 4.0200 m3 Nganjuk
5120504CB-502P-DS-4
-/ -/ -/ - Kemasan: 48
Carton (CT)

18 4202.92.20 -() 75.0000 PCE/Piece - Indonesia 2,250.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553299 - 142.5000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 6.2800 m3 Nganjuk
5120443CB-481R-4-SNGL
-/ -/ -/ - Kemasan: 75
Carton (CT)

SURABAYA,27-04-2021
PPJK

Tgl.Cetak 27-04-2021 WAHYU DEWANTO

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........ 8
5 dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Perak 070100
Nomor Pengajuan : 070000-001366-20210422-001851

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis 49. - Negara 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada sat,Berat Bersih Asal Barang FOB
secara lengkap, merk, tanggal pendaftaran Volume (m3) 50. - Daerah
tipe,ukuran, spesifikasi
Asal Barang
lain dan kode barang
19 4202.92.20 -() 73.0000 PCE/Piece - Indonesia 2,190.0000
GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553299 - 138.7000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 6.1100 m3 Nganjuk
5120444CB-481R-5-SNGL
-/ -/ -/ - Kemasan: 73
Carton (CT)

20 4202.92.20 -() 40.0000 PCE/Piece - Indonesia 1,200.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553299 - 76.0000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 3.3500 m3 Nganjuk
5120448CB-481R-7-SNGL
-/ -/ -/ - Kemasan: 40
Carton (CT)

21 4202.92.20 -() 84.0000 PCE/Piece - Indonesia 2,520.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553299 - 159.6000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 7.0300 m3 Nganjuk
5120442CB-481R-SNGL
-/ -/ -/ - Kemasan: 84
Carton (CT)

22 4202.92.20 -() 37.0000 PCE/Piece - Indonesia 1,110.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553299 - 70.3000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 3.1000 m3 Nganjuk
5120445CB-481R-6-SNGL
-/ -/ -/ - Kemasan: 37
Carton (CT)

23 4202.92.20 -() 80.0000 PCE/Piece - Indonesia 2,480.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553299 - 152.0000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 6.7000 m3 Nganjuk
5120587CB-481BR
-/ -/ -/ - Kemasan: 80
Carton (CT)

24 4202.92.20 -() 31.0000 PCE/Piece - Indonesia 961.0000

GOLF BAGS 100% NYLONPO 4500553299 - 58.9000 Kg - Kab.
ORDER NO.CWUSA1238EGITEM NO. - 2.6000 m3 Nganjuk
5120433CB-481R-4
-/ -/ -/ - Kemasan: 31
Carton (CT)

SURABAYA,27-04-2021
PPJK

Tgl.Cetak 27-04-2021 WAHYU DEWANTO

 LEMBAR LANJUTAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman ........ 8
6 dari .......
Kantor Pelayanan Bea dan Cukai : KPPBC Tanjung Perak 070100
Nomor Pengajuan : 070000-001366-20210422-001851

44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis 49. - Negara 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada sat,Berat Bersih Asal Barang FOB
secara lengkap, merk, tanggal pendaftaran Volume (m3) 50. - Daerah
tipe,ukuran, spesifikasi
Asal Barang
lain dan kode barang
25 4202.92.20 -() 57.0000 PCE/Piece - Indonesia 1,824.0000
GOLF BAGS 40% NYLON, 60% - 108.3000 Kg - Kab.
POLYESTERPO 4500553299 ORDER - 4.7700 m3 Nganjuk
NO.CWUSA1238EGITEM NO.
5120588CB-481CR-1 Kemasan: 57
-/ -/ -/ - Carton (CT)

SURABAYA,27-04-2021
PPJK

Tgl.Cetak 27-04-2021 WAHYU DEWANTO

 LEMBAR LANJUTAN PETI KEMAS
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB) Halaman7....... dari .......
8
Kantor Pabean Pemuatan : KPPBC Tanjung Perak 070100
Nomor Pengajuan : 070000-001366-20210422-001851

NO. 37. MERK DAN NOMOR PETI KEMAS UKURAN STATUS NO. 37. MERK DAN NOMOR PETI KEMAS UKURAN STATUS

1. FFAU-2082361 40 Feet FCL 2. MEDU-7379558 40 Feet FCL

3. MSMU-7095555 40 Feet FCL

SURABAYA, 27-04-2021
PPJK

WAHYU DEWANTO

Tgl.Cetak 27-04-2021

1. Kantor Pabean pemuatan
2. Nomor Pengajuan
LEMBAR LANJUTAN DOKUMEN PELENGKAP PABEAN
PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG (PEB)
Halaman .......
8 dari .......
8
: KPPBC Tanjung Perak 070100
: 070000-001366-20210422-001851

No. Jenis Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Dokumen Kantor Pendaftaran

Dokumen CK-5
(Khusus Ekspor BKC yang
belum dilunasi Cukainya)

1. Packing List 055/ESG/VI/2021 26-04-2021 -

2. Skep Fasilitas Kemudahan KEP-968/WBC.12/2020 14-12-2020 -

Ekspor

SURABAYA,27-04-2021

Tgl.Cetak 27-04-2021 WAHYU DEWANTO