BC 3.

0 PEMBERITAHUAN EKSPOR BARANG

Nomor Pengajuan : 000000-003385-20220323-000759 2
Halaman 1 dari .....

A. KANTOR PABEAN
1. Kantor Pabean Pemuatan : 040300 KPU Tanjung Priok
2. Kantor Pabean Ekspor : 040300 KPU Tanjung Priok
B. JENIS EKSPOR : Ekspor biasa H. KOLOM KHUSUS BEA DAN CUKAI
C. KATEGORI EKSPOR : TPB dari Kawasan Berikat 1. Nomor Pendaftaran 213046
D. CARA PERDAGANGAN : Lainnya Tanggal : 23-03-2022
E. CARA PEMBAYARAN : pembayaran kemudian (open account) 2. Nomor BC 1.1 :
secara bertahap Tanggal :
- Pos/ Sub Pos :
EKSPORTIR PEMILIK BARANG PENERIMA
1. Identitas : Npwp 15 Digit 02.026.425.5-057.000 5. Identitas : 02.026.425.5-057.000 11. Nama : H&M HENNES & MAURITZ
2. Nama : PT. DOO SAN DUNIA BUSANA 6. Nama : PT. DOO SAN DUNIA GBC AB
BUSANA 12. Alamat : SVISTA INDUSTRIVÄG 2SE
3. Alamat : JL.RAYA PARUNGKUDA KM 21,
SUNDAWENANG, PARUNGKUDA, 7. Alamat : JL.RAYA PARUNGKUDA KM -631 80 ESKILSTUNA SWEDEN
SUKABUMI 43157 21, SUNDAWENANG,
PARUNGKUDA, SUKABUMI
4. Status : PMA (non migas) 43157 13. Negara :SE - Sweden
PPJK PEMBELI
8. NPWP : 14. Nama : H&M HENNES & MAURITZ GBC AB
9. Nama : 15. Alamat : SVISTA INDUSTRIVÄG 2SE -631 80 ESKILSTUNA
10. Alamat : SWEDEN
16. Negara : SE - Sweden
DATA PENGANGKUTAN DATA PELABUHAN/TEMPAT MUAT EKSPOR
17. Cara Pengangkutan : Laut 21. Pel. Muat Asal : IDTPP Tanjung Priok
18. Nama & Bendera Sarana Pengangkut : 22. Pel./Tempat Muat Ekspor : IDTPP Tanjung Priok
LADY OF LUCK (PA - Panama) 23. Tmpt. Penimbunan :

19. No.Pengangkut (Voy/ Flight/Nopol) : 181N 24. Pel. Bongkar : USGHG Gothenburg
20. Tanggal Perkiraan Ekspor : 31-03-2022 25. Pel. Tujuan : USGHG Gothenburg
26. Negara Tujuan Ekspor : SE Sweden
DOKUMEN PELENGKAP PABEAN DATA TEMPAT PEMERIKSAAN
27. Nomor & Tgl Invoice : 0674/DDB/III/22 21-03-2022 30. Lokasi Pemeriksaan : 6.Tempat Penimbunan Berikat
28. Nomor & Tgl Packing : 86858 19-03-2022 31. Kantor Pabean Pemeriksaan : 040300 KPU Tanjung Priok
29. Jenis, No & Tgl Dok. lainnya : MOU PDE (Eksportir)
123 07-12-2013 DATA PENYERAHAN
Kantor Bea Cukai pendaftaran CK-5 :- 32. Cara Penyerahan Barang FOB Free On Board
DATA TRANSAKSI EKSPOR
33. Bank Devisa Hasil Ekspor : 068 - BANK WOORI 36. Freight : 2.704,70
34. Jenis Valuta Asing : USD US Dollar 37. Asuransi (LN/DN) : 112,38
35. Nilai Ekspor : 52.113,6000 38. Nilai Maklon (Jika Ada) : 0,0000
DATA PETI KEMAS DATA KEMASAN

39. Jumlah Peti Kemas : 0 Peti Kemas/Kontainer 41. Jenis, Jumlah dan Merek Kemasan :
40. Nomor,Ukuran dan : - CT / Carton, 78
Status peti Kemas : -

DATA BARANG EKSPOR

42. Berat Kotor (kg) 1.324,3400 43. Berat Bersih (kg) 1.207,8500
44. 45. Pos Tarif/HS, uraian 46. Perizinan 47. HE barang dan 48.Jumlah & jenis sat, 49. - Negara Asal Barang 51. Jumlah Nilai
No. jumlah dan jenis barang Ekspor Tarif BK pada Berat Bersih (kg), FOB
secara lengkap, merk, 50. - Daerah Asal Barang
tanggal pendaftaran Volume (m3)
tipe,ukuran, spesifikasi
lain dan kode barang
1. 6204.43.00
-() 6.580,0000 PCE/Piece - Indonesia 52.113,6000
DRESS WOMEN WOVEN 100%
RECYCLED POST CONSUMER - 1.207,8500 Kgm - Kab. Sukabumi
POLYESTER PO# 152963-3090 SW - 4,0540 m3
-/-/-/-
78 CT/Carton

DATA PENERIMAAN NEGARA

52. Nilai tukar mata uang : 0,0000 53. Nilai Bea Keluar : 0,00
54. PPh Pasal 22 Ekspor : 0,00
55. Pungutan Sawit : 0,00
G. TANDA TANGAN EKSPORTIR/ PPJK
Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam Pemberitahuan Ekspor Barang ini, serta bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan di bidang kepabeanan apabila terdapat kesalahan.
SUKABUMI, 23-03-2022

JONG HO KIM

Ver. 6.0.9 23/03/2022 Lembar ke -1 / 2 / 3 untuk Bea dan Cukai/ BPS / BI