3. PENERIMA BARANG
a. NPWP : 02.108.730.9-441.000
b. Nama : PT. DOO SAN JAYA SUKABUMI / DOO SAN JAKARTA
c. Alamat : JL. RAYA SUKABUMI KP.CIPANGGULAAN RT 006 RW 002 DS. KOMPA KEC. PARUNGKUDA
Catatan pengeluaran :
Pejabat yang mengawasi pengeluaran barang Penyelenggara / Pengusaha TPB *)
Catatan pemasukan :
Pejabat yang mengawasi pemasukan barang Penyelenggara / Pengusaha TPB *)
*) diisi dalam hal Penyelenggara / Pengusaha TPB dengan kategori layanan hijau atau kuning
Pejabat pemeriksa dokumen Pejabat yang mengawasi pengeluaran barang
Formulir ini dicetak secara otomatis oleh komputer dan tidak memerlukan nama, tanda tangan Pejabat dan cap dinas