PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN CIMANGGIS

KELURAHAN MEKARSARI
Jl.Raya Mekarsari Telp.(021) 29389264 CIMANGGIS 16452

e-mail: kelurahanmekarsari@ymail.com, www.kelurahanmekarsari.wordpress.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

Nomor : 503 /

-Ekbang

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Mekarsari Kecamatan Cimanggis Kota Depok
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Kebangsaan
Pekarjaan
No KTP
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

Nama tersebut benar pada saat ini membuka / memiliki Usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :
Nama Perusahaan
Nama Pimpinan Perusahaan
Jenis Usaha
Alamat Tempat Usaha
Jumlah Pegawai/Karyawan
Akta Pendirian Perusahaan

:
:
:
:
:
:

Status Bangunan
Peruntukan Bangunan

:
:

Notaris :
Nomor : Tgl:

Keterangan ini diberikan bukan merupakan izin Usaha dan kepada yang bersangkutan agar mentaati
segala peraturan dan perundang undangan yang berlaku
Masa Berlaku sampai dengan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
Mekarsari, .

LURAH MEKARSARI

TESY HARYATI, S.STP, M.Si

Penata
NIP.197907131998112001