PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

KECAMATAN ANREAPI
KANTOR DESA DUAMPANUA
Jalan poros Tibakan
SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
No. : 503.KT/DMS/DD/III/2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kepala Desa Duampanua Kecamatan Anreapi Kab.
Polewali Mandar dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama / Kewarganegaraan
No. KTP
Pekerjaan
Alamat tempat tinggal
.

:
:
:
:
:
:
:

Muh.Kasim.
Pinrang,
Laki-laki
Islam / Indonesia
7604131802700001
Wiraswasta
Jln Veteran Basseang

Benar saat ini membuka/mempunyai usaha sebagai berikut :

Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Alamat usaha
No. Telepon Perusahaan
Status Bangunan
No. Akte Pendirian Perusahaan
SK Pengesahan Kehakiman
Penanggung Jawab

: CV. MUDA PERKASA

: 1. Pengadaan barang dan jasa
2. Jual beli besi bekas
: Jln. Basseang
: 085213857979
: Milik sendiri
: 52.Tanggal 28 oktober 2000
: : MUH.KASIM

Demikianlah surat keterangan domisili perusahaan ini, dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagai persyaratan Mengikuti Pelelangan

Duampanua , 12 Maret 2012