SURAT PERNYATAAN IJIN MENDIRIKAN LAPAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Selaku pemilik bangunan :
Terletak di :
Dipergunakan sebagai :
Dengan bukti penguasaan atas tanah :

Bersamaan dengan ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya :

• Saya bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan sebuah lapak yang ada di lokasi tersebut baik
menyangkut kualitas struktur bangunan serta kenyamanan umum di lingkungan sekitamya;
• Apabila terjadi sesuatu yang ditimbulkan akibat pembangunan lapak tersebut, adalah merupakan
tanggung jawab saya sepenuhnya, baik dari segi hukum maupun aspek teknik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara benar, agar dapat digunakan sebagai kelengkapan persyaratan
guna proses perizinan pembangunan lapak.

(Tempat) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Yang menyatakan,

Materai Rp. 6.000,-

( Nama Terang )
(…………………..)