Kabupaten/ Kota Madya : Kota Surabaya Provinsi Alasan Mandah Tanggungan yuang turut serta : No 1 2 3 4 5 Demikian surat keterangan pindah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya. Nama Umur (Thn) Pekerjaan Ket. : Jawa Timur : Melanjutkan Pendidikan