Surat Keterangan Tidak Mampu 2

PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KECAMATAN CIDADAP
KELURAHAN CIUMBULEUIT
Jl. Kolam No.1 Kode Pos 40142 Tlp. (022)-2033209
`SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 209 /SKTM / CBLT / IV / 2021
Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Ciumbuleuit Kecamatan Cidadap Kota Bandung
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ASEP SAEFUDIN
No. KTP / NIK : 3273082808790001
No. KK : 3273081908107967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 28-08-1979
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Kebon Tujuh RT.006/RW.011
Hub. Dg. Kepala Keluarga : Kepala Keluarga
Nama Kepala Keluarga : ASEP SAEFUDIN
Yang bersangkutan adalah benar warga kami yang berdasarkan surat keterangan dari RT 06
dan RW 11 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi pengajuan beasiswa
:
Nama : RIFQI SAIFUDDIN
Nama Instansi yang dituju : BAZNAZ Kota Bandung
Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan perundang-
undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan / kesalahan dalam
pembuatannya, pemohon / pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa
melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keteangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Bandung, 29 April 2021
PEMOHON An. Lurah Ciumbuleuit
ASEP SAEFUDIN ……………………………

KECAMATAN CIDADAP
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 313 / SKTM / CBLT / V / 2019
Nama : DENI SURYANA
No. KTP / NIK : 3273080506740009
No. KK : 3273081908104403
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Bukit Raya Atas 08/03
Nama Kepala Keluarga : DENI SURYANA
Yang bersangkutan adalah benar warga kami yang berdasarkan surat keterangan dari Rt 08 dan
Rw 03 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan keringanan biaya ke sekolah
anaknya yang bernama :
Nama : IRFAN RIZKIAWAN
Nama Sekolah : SMK Al-Falah
pembuatannya, pemohon / pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hu+kum tanpa
mestinya.
Bandung, 27 Mei 2019
PEMOHON a.n. Lurah Ciumbuleuit
…………………………….. ……………………………

KECAMATAN CIDADAP
No : ……. / SKTM / CBLT / V / 2019

Nama : ANGGI TRI AGUSTINE
No. KTP / NIK : 3273084308820006
No. KK : 3273082803120006
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cihanja 02/10
Hub. Dg. Kepala Keluarga : Istri
Nama Kepala Keluarga : ISKANDAR JAYA SUPENA
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa anaknya
yang bernama :
Nama : MUSTIKA PUTRI
Nama Sekolah : UPI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 318 / SKTM / CBLT / VI / 2019
KECAMATAN CIDADAP
Nama : DENDEN HERMANSYAH
No. KTP / NIK : 3273081510740003
No. KK : 3273081309120017
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Cipicung Hilir 04/02
Hub. Dg. Kepala Keluarga : Kepala keluarga
Nama Kepala Keluarga : DENDEN HERMANSYAH
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan pengajuan BIDIK MISI anaknya
yang bernama :
Nama : TIARA GAPURANING RAHAYU
Nama Sekolah : Politeknik Negeri Bandung
mestinya.
Bandung, 13 Juni 2019
…………………………….. ……………………………

No : 319 / SKTM / CBLT / VI / 2019
KECAMATAN CIDADAP

Nama : RODHI
No. KTP / NIK : 3273081509750001
No. KK : 3273081908107012
Alamat : KP. Curug Dago 02/08
Nama Kepala Keluarga : RODHI
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke sekolah anaknya
yang bernama :
Nama : MUHAMMAD RENDHI
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 27-10/2002
Nama Sekolah : SMK AL-FALAH
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 327 / SKTM / CBLT / VI / 2019
KECAMATAN CIDADAP
Nama : EPI ROHMANA

No. KTP / NIK : 3273082712830001
No. KK : 3273081908107525
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Buruh harian lepas
Alamat : Cipicung hilir 05/02
Nama Kepala Keluarga : Epi rohmana
yang bernama :
Nama : FERDIANSYAH
Nama Sekolah : SMK AL FALAH
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 328 / SKTM / CBLT / VI / 2019
Nama : YAYA RUSTANDI
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273082907690003

No. KK : 3273081908104329
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Kp.Curug Dago no.09 04/08
Nama Kepala Keluarga : YAYA RUSTANDI
yang bernama :
Nama : MUHAMMAD RIZKY GUNAWAN
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 432 / SKTM / CBLT / VI / 2019
Nama : CICIH AMINAH
No. KTP / NIK : 3273085508770001
KECAMATAN CIDADAP
No. KK : 3273081908103181
Alamat : Kp.Bengkok No.11 Rt:01/Rw:01
Nama Kepala Keluarga : RUKANDA
Yang bersangkutan adalah benar warga kami dan berdasarkan surat pernyataan yang diketahui
oleh Rt 01 dan Rw 01 No:464/VI/2019 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU
SECARA EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi “Program Bidik
Misi” ke Perguruan tinggi anaknya yang bernama :
Nama : MOCHAMAD ARSYI AMRULLOH
Nama Perguruan tinggi : Universitas Pendidikan Indonesia
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 331 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : ENOK SOLEHATI
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273086405660004

No. KK : 3273080804130010
Alamat : Kp.Bongkor No.26 002/003
Nama Kepala Keluarga : DEDI SUANDI
oleh Rt 02 dan Rw 03 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke sekolah SMK
CIPTA SKILL anaknya yang bernama :
Nama : SHAFA NAFISAH JAUHARAH
Nama Sekolah : SMK CIPTA SKILL
mestinya.
Bandung, 01 Juli 2019
…………………………….. ……………………………

No : 332 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : USEP SUPENDI
No. KTP / NIK : 3273082605680002
No. KK : 3273081908104550
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Kp.Bongkor RT.005/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Usep Supendi
oleh RT.005 dan RW.003 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : EKI SUPENDI
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 27 Agustus 2003
Nama Sekolah : SMK Al- Falah Kota Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 333 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : ASEP LALAN HARDIANSYAH
327308050480000
No. KTP / NIK :
1, 05-04-2017
No. KK : 3273081908107130, 09-02-2015
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Kp.Curug Dago RT.002/RW.008
Nama Kepala Keluarga : Asep Lalan Hardiansyah
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : TEDY MARDIANSYAH
Nama Sekolah : SMK Al-Falah Kota Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 334 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : SITI FATIMAH
No. KTP / NIK : 3273085506700002
No. KK : 3273082008100158
KECAMATAN CIDADAP
Tempat / Tanggal Lahir : Banyumas, 15-06-1970

Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Kp. Kebon Tujuh Bawah Rt. 02 Rw. 04
Nama Kepala Keluarga : SITI FATIMAH
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke BAZNAS Kota Bandung
untuk Sekolah anaknya yang bernama :
Nama : ALDAN SUNARYA
NIS / Kelas : 11724295 / XI TP 1
Nama Sekolah : SMK Negeri 2 Kota Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 335 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : ENOK SOLEHATI
No. KTP / NIK : 3273086405660004
No. KK : 3273080804130010
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Kp.Bongkor No.26 002/003
Nama Kepala Keluarga : DEDI SUANDI
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke BAZNAS
Provinsi Jawa Barat anaknya yang bernama :
Nama : MAZIDAH HASYA RAUDHAHI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 336 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : ARI SUSANTO
No. KTP / NIK : 3273082101670001
No. KK : 3273081908103467
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Jl. Rancabentang Dalam 03/06
Nama Kepala Keluarga : ARI SUSANTO
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke Sekolah anaknya
yang bernama :
Nama : RIFKY TRI SUSANTO
Nama Sekolah : SMPN 52 Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 555 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : RATNA
No. KTP / NIK : 3273085912000001
No. KK : 3273081908107354
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 19 Desember 2000
Pekerjaan : MRT
Alamat : Cipicung Hilir RT 03/ RW 02
Hub. Dg. Kepala Keluarga : Anak
Nama Kepala Keluarga : Agus Suryaman
oleh RT 003 dan RW 002 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk keringanan biaya di Rumah Sakit Hasan Sadikin Kota
Bandung.
mestinya.
Bandung, 05 Desember 2019

PEMOHON Lurah Ciumbuleuit
…………………………….. ……………………………
/
KECAMATAN CIDADAP

No : 338 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : SUYANTO
No. KTP / NIK : 3273080709700001
No. KK : 3273081908105895
Alamat : KP. Sekejulang 01/02
Nama Kepala Keluarga : SUYANTO
yang bernama :
Nama : ANTON
Nama Sekolah : SMK BAKTI MANDIRI
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 338 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : CICA MARLINA
No. KTP / NIK : 3273085412760004
No. KK : 3273081908104080
Alamat : Kp. Bongkor 09/03
Nama Kepala Keluarga : BARNAS ROHIMAT
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke Baznas Kota Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

KECAMATAN CIDADAP
No : 339 / SKTM / CBLT / VII / 2019

Nama : ODANG TATANG
No. KTP / NIK : 3273082104450001
No. KK : 3273081908107747
Pekerjaan : -
Alamat : Kp. Cipicung Hilir 06/02
Nama Kepala Keluarga : ODANG TATANG
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke Baznas Kota Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 341 / SKTM / CBLT / VII / 2019
KECAMATAN CIDADAP
Nama : YUNINGSIH
No. KTP / NIK : 3273084356800010
No. KK : 3273081008150005
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 03 Juni 1980
Status Perkawinan : Cerai hidup
Alamat : Gg.Bukit Mulya Cisatu No.9 RT:002/RW007
Nama Kepala Keluarga : YUNINGSIH
oleh Rt 002 dan Rw 007 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : MOCHAMAD IQBAL
Nama Sekolah : SMK AL FALAH Kota Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 342 / SKTM / CBLT / VII / 2019
KECAMATAN CIDADAP
Nama : NANI ROCHAENI
No. KTP / NIK : 3273086202580002
No. KK : 3273081908107063
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Curug Dago 02/08
Nama Kepala Keluarga : NANI ROCHAENI
oleh Rt 002 dan Rw 008 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke BAZNAS untuk
anaknya sekolah yang bernama :
Nama : MUHAMMAD RIZKY ALGHIFFARI
Nama Sekolah : SMK AL FALAH Kota Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 344 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : TARMAYA
No. KTP / NIK : 3273082808740001, 28-08-2017
No. KK : 3273081908104648, 15-03-2013
Alamat : Kp.Bengkok RT.004/RW.001
Nama Kepala Keluarga : Tarmaya
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : MOCHAMAD FAIZAL HIKMATIAR
Nama Sekolah : SMA AL-FALAH
mestinya.
PEMOHON a.n Lurah Ciumbuleuit
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 345 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : ENJANG
No. KTP / NIK : 3273082707700004
No. KK : 3273080106110269
Alamat : Rancabentang 08/06
Nama Kepala Keluarga : ENJANG
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : NAWAL BAHA
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 16 Juni 2001
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 346 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : GANDA SUPRIATNA
No. KTP / NIK : 3273082604740002
No. KK : 3273081908109760
Alamat : Kp. Cikadu 02/11
Nama Kepala Keluarga : GANDA SUPRIATNA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : SALSABILA TAZKIYA AZIIZ
Nama Sekolah : MADRASAH ALIYAH (PONDOK SYAMSUL

ULLUM)
mestinya.
…………………………….. ……………………………

KECAMATAN CIDADAP
No : 351 / SKTM / CBLT / VII / 2019

Nama : EDIN ZAENUDIN
No. KTP / NIK : 3273080606690001
No. KK : 3273081908103892
Nama Kepala Keluarga : EDIN ZAENUDIN
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : YUSUF SAEFUDIN
mestinya.
…………………………….. ……………………………

KECAMATAN CIDADAP
No : 352 / SKTM / CBLT / VII / 2019

Nama : YAYA SUKANDA
No. KTP / NIK : 3273081506640003
No. KK : 3273082008100177
Nama Kepala Keluarga : YAYA SUKANDA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : YUDI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 353 / SKTM / CBLT / VII / 2019
KECAMATAN CIDADAP
Nama : AJAT SUDRAJAT
No. KTP / NIK : 3273081311710001
No. KK : 3273081908103074
Alamat : Kp. Bongkor 03/03
Nama Kepala Keluarga : AJAT SUDRAJAT
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : SITI RAISYAH SEPTIANINGSIH SUDRAJAT
Nama Sekolah : SMK Pasundan 3 Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 354 / SKTM / CBLT / VII / 2019
KECAMATAN CIDADAP

Nama : CUCU SUARSA
No. KTP / NIK : 3273083112680002
No. KK : 3273081908105090
Alamat : Curug Dago 02/08
Nama Kepala Keluarga : CUCU SUARSA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : LUCKY SAEPUDIN
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 355 / SKTM / CBLT / VII / 2019
KECAMATAN CIDADAP
Nama : OMAY SUMARNA

No. KTP / NIK : 3204400202750011
No. KK : 3273081404160001
Alamat : GG. Gunung Kencana II No.229 09/06
Nama Kepala Keluarga : OMAY SUMARNA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : NIRMALA AGUSTINA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 357 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : BUDI HIDAYAT
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273080307750001

No. KK : 3273081908105325
Alamat : Jl. Ciumbuleuit Atas No.18 02/03
Nama Kepala Keluarga : BUDI HIDAYAT
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : GILANG AHMAD FAUZAN
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 3 September 2003
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 358 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : ENTIS
No. KTP / NIK : 3273080605620001
KECAMATAN CIDADAP
No. KK : 3273081908107100
Tempat / Tanggal Lahir : Lembang, 06 Mei 1962
Alamat : Kp. Nyalindung 04/09
Nama Kepala Keluarga : ENTIS
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : AGISNA
Nama Sekolah : SMK N 10 Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 370 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : KURNIA
No. KTP / NIK : 3204061707650005
No. KK : 3273082610180001
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : Kurnia
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : MIRA AMELIA
Nama Sekolah : SMA BUNGA BANGSA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 374 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : DADANG SUTIJA
No. KTP / NIK : 3273081212600001
No. KK : 3273081908105580
KECAMATAN CIDADAP

Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp. Kebon Tujuh Bawah 02/04
Nama Kepala Keluarga : DADANG SUTIJA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : RISKA GITA SUHANA
Nama Sekolah : Politeknik Pos Indonesia
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 373 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : SUPRIATNA
No. KTP / NIK : 3273081808710004
No. KK : 3273082008100080
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Cipicung Hilir 05/02
Nama Kepala Keluarga : SUPRIATNA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : NANDA SUPRIATNA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : ……. / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : AGUS SHOLEH
No. KTP / NIK : 3273081510730009
No. KK : 3273082107120006
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Jl. Kiputih Bawah 08/05
Nama Kepala Keluarga : AGUS SHOLEH
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : THALIA ASYARAH
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 378 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : EMAN SUPRATMAN
No. KTP / NIK : 3273081903690006
No. KK : 3273080106110759
KECAMATAN CIDADAP

Kebon Tujuh RT.001 RW.004 Kelurahan
Alamat :
Ciumbuleuit Kecamatan Cidadap
Nama Kepala Keluarga : EMAN SUPRATMAN
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke BAZNAS Kota
Bandung anaknya yang bernama :
Nama : KANAYA FATIMAH AZ-ZAHRA
mestinya.
Bandung, 2 Agustus 2019
…………………………….. ……………………………

No : 379 / SKTM / CBLT / VII / 2019
Nama : ELAN HERDIAN
No. KTP / NIK : 3273082604710001
No. KK : 3273081908107770
KECAMATAN CIDADAP

Kp. Sekejulan RT.01 RW.02 Kelurahan Ciumbuleuit
Alamat :
Kecamatan Cidadap
Nama Kepala Keluarga : ELAN HERDIAN
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : VENI PUSPITA
Nama Sekolah : SMK PGRI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 380 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : EDEH
No. KTP / NIK : 3273084107720003
No. KK : 3273081908108674
KECAMATAN CIDADAP

Kp.Cisaladah 05/04 Kelurahan Ciumbuleuit
Alamat :
Kecamatan Cidadap
Nama Kepala Keluarga : EDEH
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi pencairan dana
bantuan pendidikan untuk sekolah anaknya yang bernama :
Nama : IRNA RAHMAWATI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 386 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : GUGUN GUNAWAN
No. KTP / NIK : 3273080606960003
No. KK : 3273081805160007
KECAMATAN CIDADAP
Pekerjaan : Wiraswasta
Jl. Bukit Raya Atas No 55. RT.08 RW.03 Kelurahan
Alamat :
Nama Kepala Keluarga : GUGUN GUNAWAN
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan beasiswa pendidikan untuk
sekolah anaknya yang bernama :
Nama : MOCHAMAD SALEH
Nama Sekolah : Universitas Kebangsaan Republik Indonesia
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 390 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : DEPINA ANDRIANI
No. KTP / NIK : 3273080606960003
No. KK : 3273082208170009
KECAMATAN CIDADAP

Jl. Kiputih Dalam Kp. Sangiang Santen RT.07
Alamat :
RW.05 Kelurahan Ciumbuleuit Kecamatan Cidadap
Hub. Dg. Kepala Keluarga : ISTRI
Nama Kepala Keluarga : YAYA SONJAYA
EKONOMI.
Nama : CLAUDIO ADHYASTHA ADAM
Nama Sekolah : SDN 134 Panorama
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 421 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : ASEP LALAN H
No. KTP / NIK : 3273080504800001
No. KK : 3273081908107130
KECAMATAN CIDADAP

Kp. Curug Dago RT.02 RW.08 Kelurahan
Alamat :
Hub. Dg. Kepala Keluarga : KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : ASEP LALAN H
EKONOMI.
Nama : SIFA NURSYAADAH
Nama Sekolah : SMP PASUNDAN 3
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 423 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : OSWATI
No. KTP / NIK : 3273085309720002
No. KK : 3273081506110005
Pekerjaan : Megurus Rumah Tangga
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : GG.Gunung Kencana II No.230 RT.009/RW.006

Nama Kepala Keluarga : Ujang Sukarno
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan pendidikan untuk sekolah
Nama : ALIYA ROSELLA
Nama Sekolah : SD AL-HIDAYAH
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 422 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : RISKA SUPRIATIN
No. KTP / NIK : 3273085905930007
No. KK : 3273080908120017
Alamat : Jl.Gunung Kencana II No.230 RT.009/RW.008
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : Sony Sukmara
EKONOMI.
Nama : ARVANA IRVAN IRAWAN
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 424 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : ARIS SYAMSUDIN
No. KTP / NIK : 3273260310820003
No. KK : 3273080901180008
Alamat : Jl. Rancabentang dalam RT:03/RW:06
KECAMATAN CIDADAP
Nama Kepala Keluarga : ARIS SYAMSUDIN
EKONOMI.
Nama : GALICYA BUNGA MUCHTAR
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 426 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : AWAN GINDARTO
No. KTP / NIK : 3273081111660001
No. KK : 3273081908106325
Tempat / Tanggal Lahir : Ciamis, 11-11-1966
Alamat : Rancabentang dalam RT.08 RW.06
Nama Kepala Keluarga : AWAN GINDARTO
KECAMATAN CIDADAP
EKONOMI.
Nama : NAUFAL ABDURRAUF
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 437 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : KURNIA
No. KTP / NIK : 3273081908109202
No. KK : 3273082805660001
Alamat : Bukit Mulia II No.33 RT:001/007
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : KURNIA
EKONOMI.
Nama : ARKAN MA’ALY
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 438 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : TISNA
No. KTP / NIK : 3273081211690003,-
No. KK : 3273081908107523, 11-04-2019
Alamat : Gg.Gunung Kencana I No.220 RT.006/RW.006
KECAMATAN CIDADAP
Nama Kepala Keluarga : Tisna
EKONOMI.
Nama : MOAMMAR KEAN GANECA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 472 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : DUDI YULIARDI
No. KTP / NIK : 3273080107720009
No. KK : 3273080804110003
Alamat : Sangiang santen RT:001/RW:005
Nama Kepala Keluarga : DUDI YULIARDI
KECAMATAN CIDADAP
EKONOMI.
Nama : DARA MUTIA ARDIANTI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 473 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : U.IRAWAN
No. KTP / NIK : 3273080206730001
No. KK : 3273081908103544
Alamat : Jl. Gunung Agung dalam No.7 RT:001/RW:005
Nama Kepala Keluarga : U.IRAWAN
KECAMATAN CIDADAP
EKONOMI.
Nama : ROMMY IRAWAN
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 474 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : DEDI BUNYAMIN
No. KTP / NIK : 3273082306740001
No. KK : 3273081908108957
Alamat : Jl. Gunung Agung dalam RT:001/RW:005
Nama Kepala Keluarga : DEDI BUNYAMIN
EKONOMI.
KECAMATAN CIDADAP
Nama : TANTI DWI RIZKI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 475 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : NANA RUKMANA RUSDIHARJA
No. KTP / NIK : 3273080302680004
No. KK : 3273083107120009
Alamat : Jl Rancabentang II No.66 RT:002/RW:006
Nama Kepala Keluarga : NANA RUKMANA RUSDIHARJA
EKONOMI.
KECAMATAN CIDADAP

Nama : RIZKY YAZIID RUKMANA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 476 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : ASEP RUKMANA
No. KTP / NIK : 3273081211800004
No. KK : 3273081802130003
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Jl. Gunung Kencana II No.217 RT:006/RW:006
Nama Kepala Keluarga : ASEP RUKMANA
EKONOMI.
KECAMATAN CIDADAP
Nama : RIZKI ARYA MAULANA SAPUTRA

mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 477 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : REZA NURMAWAN
No. KTP / NIK : 3273023008920014
No. KK : 3273082008150001
Nama Kepala Keluarga : REZA NURMAWAN
EKONOMI.
Nama : VIRGIL ARGI ABIZAR
KECAMATAN CIDADAP

mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 478 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : DIAN YUSUF
No. KTP / NIK : 3273080504780001
No. KK : 3273081908104880
Nama Kepala Keluarga : DIAN YUSUF
EKONOMI.
Nama : NURUL ANNISYA HASANAH
KECAMATAN CIDADAP

mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 479 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : ABDUL MALIK HIDAYAT
No. KTP / NIK : 3273081508780009
No. KK : 3273080206110023
Tempat / Tanggal Lahir : Bandar lampung, 15-08-1978
Alamat : Gg Gunung Kencana I No 209 RT: 006/RW:006
Nama Kepala Keluarga : ABDUL MALIK HIDAYAT
EKONOMI.
Nama : LUTHFI KEMAL DHAMIRI
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 480 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : IIN MINTARSIH
No. KTP / NIK : 3273086211740001
No. KK : 3273081908108209
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung 22-11-1974
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp. Bengkok No.14 RT:007/RW:001
Nama Kepala Keluarga : Sumaryono
EKONOMI.
Nama : SHERLY RAMADHANI
Nama Sekolah : SDN 032 TILIL
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 481 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : SUNARDI
No. KTP / NIK : 3277030903800011
No. KK : 3273081409180003
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung 09-03-1980
Alamat : Jl. Gunung Kareumbi No.2A RT:006/RW:006
Nama Kepala Keluarga : SUNARDI
EKONOMI.
Nama : ARAFICK NUFIKHA FADILLAH
Nama Sekolah : AL-HIDAYAH
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 483 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : ENI BARLIAH
No. KTP / NIK : 3204294309690014
No. KK : 3273081308140001
Alamat : Jl. Rancabulan No.163 RT:005/RW:006
Nama Kepala Keluarga : PAIRIN
EKONOMI.
Nama : GALUH CANDRALITA PUSPITA NINGRUM
KECAMATAN CIDADAP

mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 484 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : KURNIA
No. KTP / NIK : 3273080507700001
No. KK : 3273081908105718
Alamat : Jl. Gunung Agung Dalam RT:001/RW:005
Nama Kepala Keluarga : KURNIA
EKONOMI.
Nama : ARIEF FIRANSYAH
KECAMATAN CIDADAP

mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 485 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : GINO NUGRAHA
No. KTP / NIK : 3273082312730002
No. KK : 3273081908108865
Alamat : Jl. Gunung Kencana 8A RT:005/RW:006
Nama Kepala Keluarga : GINO NUGRAHA
EKONOMI.
Nama : ZULEYKA RUBY CAMILA
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 486 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : NANANG WAHYUDIN
No. KTP / NIK : 3273083112620012
No. KK : 3273081908106065
Alamat : Cisaladah 05/04
Nama Kepala Keluarga : NANANG WAHYUDIN
EKONOMI.
Nama : ANGGUN SETIAWATI
Nama Sekolah : SMPN 52 BANDUNG
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 487 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : EDDY LAKSANA
No. KTP / NIK : 3273082204700001
No. KK : 3273081908103200
Alamat : Jl. Rancabentang No. 141 05/06
Nama Kepala Keluarga : EDDY LAKSANA
EKONOMI.
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ARSYAD HAFIZ LAKSANA
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 488 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : MINO AGUS STIONO
No. KTP / NIK : 3273082903770003
No. KK : 3273081908109485
Alamat : Jl. Rancabentang I No. 2 RT.05 RW.06
Nama Kepala Keluarga : MINO AGUS STIONO
EKONOMI.
Nama : ANGGA SEPTIA ADIKRAMA
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : 5 53/ SKTM / CBLT / XI / 2019
Nama : YADI HIDAYAT
No. KTP / NIK : 3273080906920006
No. KK : 3273082909160001
Alamat : Cihanja RT.001/RW.010
Nama Kepala Keluarga : Yadi Hidayat
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan khitanan anaknya yang
bernama :
Nama : VICKY PERMANA PUTRA
NIK : 3273082006140002
mestinya.
Bandung, 29 November 2019
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : 490 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : RIA RAHAYU RACHMAN
No. KTP / NIK : 3273086907880001
No. KK : 3273081908108633
Alamat : Kp. Bongkor RT:09/RW:03
Nama Kepala Keluarga : RIA RAHAYU RACHMAN
EKONOMI.
Nama : ARIL
Nama Sekolah : SDN 194 SUKAJADI
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : 546 / SKTM / CBLT / XI / 2019
Nama : MELATI PAJRIATI
No. KTP / NIK : 3273084307000008,
No. KK : 3273081908100928,
Alamat : Rancabulan No.169 RT.005/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Agus T.Hamdani
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke RUMAH SAKIT.
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 508 / SKTM / CBLT / VIII / 2019
Nama : MELATI PAJRIATI
No. KTP / NIK : 3273084307000008,
No. KK : 3273081908100928,
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dg. Kepala Keluarga :
Nama Kepala Keluarga :
EKONOMI.
Nama : ARGA SAPUTRA
Nama Sekolah : SMP AL-HUSAINIYYAH
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : 05 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama : INEU HAYATI
No. KTP / NIK : 3273085408900001
No. KK : 3273081908108528
Nama Kepala Keluarga : SUDRAJAT
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan pengajuan beasiswa ke PT.
BIOFARMA terkait bantuan pendidikan untuk sekolah anaknya yang bernama :
Nama : AZIZ MAULANA YUSUF
Nama Sekolah : SMP ISLAM BINA INSAN MULIA
mestinya.
Bandung, 09 Januari 2020
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : 06 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama : AEP
No. KTP / NIK : 3273080209780003
No. KK : 3273081908108479
Pekerjaan : Pedagang
Nama Kepala Keluarga : AEP
EKONOMI.
Nama : NADA MAHABA TULOH
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : 04 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama : UJANG DEA
No. KTP / NIK : 3273080512760001
No. KK : 3273081908107763
Nama Kepala Keluarga : UJANG DEA
EKONOMI.
Nama : NAZWA NABILA
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 07 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama : Diki Akbar
No. KTP / NIK : 3205393001880001
No. KK : 3273082907130002
Tempat / Tanggal Lahir : Garut
Alamat : Jl Rereongan sarupi Rt 09 Rw 03
Nama Kepala Keluarga : Diki Akbar
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke Rumah Sakit untuk anaknya
yang bernama :
Nama : MUHAMMAD AL FATIH
Nama Instansi : RS.SALAMUN
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 56 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama :YOSEP BOLI LIMUT
No. KTP / NIK : 3273080101720007
No. KK : 3273081908106738
Alamat : Kp.Sekejulang Rt 01/Rw 02
Nama Kepala Keluarga : YOSEP BOLI LIMUT
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke Sekolah untuk anaknya yang
bernama :
Nama : BENEDIKTUS DWI SABON BELAON
Nama Instansi : SMPK HIDUP BARU
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 56 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama :YOSEP BOLI LIMUT
No. KTP / NIK : 3273080101720007
No. KK : 3273081908106738
Alamat : Kp.Sekejulang Rt 01/Rw 02
Nama Kepala Keluarga : YOSEP BOLI LIMUT
EKONOMI.
bernama :
Nama : BENEDIKTUS DWI SABON BELAON
Nama Instansi : SMPK HIDUP BARU
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 57 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama : ROSTIKA
No. KTP / NIK : 3273086604800001
No. KK : 3273081908108600
Alamat : Kp.Curug Dago Rt 04/Rw 08
Nama Kepala Keluarga : HEN HEN HENDAYA
EKONOMI.
bernama :
Nama : MAGENTA GHAISAN SINATRIYA
Nama Instansi : SD SWATA MUHAMMADIYAH 6 BANDUNG
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 57 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama : ROSTIKA
No. KTP / NIK : 3273086604800001
No. KK : 3273081908108600
Alamat : Kp.Curug Dago Rt 04/Rw 08
Nama Kepala Keluarga : HEN HEN HENDAYA
EKONOMI.
bernama :
Nama : MAGENTA GHAISAN SINATRIYA
Nama Instansi : SD SWATA MUHAMMADIYAH 6 BANDUNG
mestinya.
…………………………….. ……………………………

KECAMATAN CIDADAP
No : 61 / SKTM / CBLT / I / 2020

Nama : DANY SANJAYA
No. KTP / NIK : 3273082608760002
No. KK : 3273081908104198
Pekerjaan : Karyawawan BUMN
Alamat : Kp. Cipicung hilir atas Rt.002/Rw.003
Nama Kepala Keluarga : DANY SANJAYA
EKONOMI.
bernama :
Nama : DYARKA ADZAN MARHABSYAH
Nama Instansi : SEKOLAH DASAR YAKESWA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 151/ SKTM / CBLT / I / 2020
KECAMATAN CIDADAP
Nama : M. FEBRIANSYAH
No. KTP / NIK : 1671092302890002
No. KK : 2373080205190002
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang,23-02-1989
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Kp. Rantabentang dalam Rt.003/Rw.006
Nama Kepala Keluarga : M. FEBRIANSYAH
EKONOMI.
bernama :
Nama : SILVANA ADZRA NATAHNIA
Nama Instansi : SDS AL-HIDAYAH
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 152 / SKTM / CBLT / I / 2020
KECAMATAN CIDADAP

Nama : YUSUF ISKANDAR
No. KTP / NIK : 3273081405730006
No. KK : 3273080106110254
Tempat / Tanggal Lahir : Garut, 19-05-1973
Alamat : Jl. Gunung Kencana No. 8-A 05/06
Nama Kepala Keluarga : YUSUF ISKANDAR
EKONOMI.
bernama :
Nama : JINAN KHAIRI ISKANDAR
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 164 / SKTM / CBLT / I / 2020
KECAMATAN CIDADAP
Nama : SITI ROHMAWATI

No. KTP / NIK : 3273085507590001
No. KK : 3273081908107244
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung,20-06-1988
Alamat : Kp.sangiang santen RT 009/Rw005
Nama Kepala Keluarga ; ROHMAN
EKONOMI.
bernama :
Nama : AFRAN DAILANI ALLATIF
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 170 / SKTM / CBLT / I / 2020
Nama : NANA
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273081812790003

No. KK : 3273081908108119
Alamat : Kp. Cipicung Girang Rt.003/Rw.010
Nama Kepala Keluarga : NANA
EKONOMI.
bernama :
Nama : WINDA RAFA NAFISAH
Nama Instansi : SD ADZKIA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 184 / SKTM / CBLT / II / 2020
Nama : ASEP KURNIA
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273080311780001

No. KK : 3273081908108299
Alamat : Kp. SANGIANG SANTEUN Rt.008/Rw.005
Nama Kepala Keluarga : ASEP KURNIA
EKONOMI.
bernama :
Nama : ALI KURNIA PUTRA
Nama Instansi : SMK AL-FALAH
mestinya.
Bandung, 03 Februari 2020
…………………………….. ……………………………

No : 185 / SKTM / CBLT / II / 2020
Nama : RUKANDA
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273082712770002

No. KK : 3273081908107443
Alamat : JL. Kiputih Dalam Rt.005/Rw.005
EKONOMI.
bernama :
Nama : MUHAMMAD RAFANDI SOFYAN
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 186 / SKTM / CBLT / II / 2020
Nama : ANA
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273080205810003

No. KK : 3273081908107882
Alamat : Kp. Cipicung Girang Rt.005/Rw.010
Nama Kepala Keluarga : ANA
EKONOMI.
bernama :
Nama : DEFA LESTIANA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 187 / SKTM / CBLT / II / 2020
Nama : RUKMAN
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273080612680001

No. KK : 3273001908107459
Alamat : Kp. Sekejulang Rt.001/Rw.002
Nama Kepala Keluarga : RUKMAN
EKONOMI.
bernama :
Nama : YULI MELIANI
Nama Instansi : UNPAD
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 188 / SKTM / CBLT / II / 2020
Nama : WINDONO
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3375012403670004

No. KK : 3273081208160004
Tempat / Tanggal Lahir : Cirebon, 34-03-1967
Alamat : Jl. Rereongan Sarupi No. 19-A Rt.005/Rw.003
Nama Kepala Keluarga : WINDONO
EKONOMI.
bernama :
Nama : DARA PUSPITASARI
Nama Universitas : UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 200/ SKTM / CBLT / II / 2020
Nama : ASEP SUPRIATNA
KECAMATAN CIDADAP
No. KTP / NIK : 3273082008100403

No. KK : 3273081209740001
Alamat : KP. Curug Dago RT05/RW08
Nama Kepala Keluarga : ASEP SUPRIATNA
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke sekolah anaknya yang
bernama :
Nama : ALDIAN FIRMANSYAH
Nama Sekolah : SD MUHAMMADIYAH
Demikian surat keterengan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 198 / SKTM / CBLT / II / 2020
KECAMATAN CIDADAP
Nama : MU MAN
No. KTP / NIK : 3273086704840004
No. KK : 3273081908108487
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cipicung Hilir Rt.002/Rw.002
Nama Kepala Keluarga : MU MAN
EKONOMI.
provinsi Jawa barat.
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 198 / SKTM / CBLT / II / 2020
Nama : ETI NURHAYATI
No. KTP / NIK : 3273084902640002
KECAMATAN CIDADAP
No. KK : 3273081908104661
Alamat : Kp. Bengkok RT.004/RW.001
Nama Kepala Keluarga : SUHARNA
EKONOMI.
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 22 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Edah
No. KTP / NIK : 3273084711450003
KECAMATAN CIDADAP
No. KK : 3273080310120009
Alamat : Cipicung Girang 03/10
Nama Kepala Keluarga : Edah
EKONOMI.
mestinya.
Bandung, 06 Maret 2020
…………………………….. ……………………………

No : 227 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Usen Rusmana
No. KTP / NIK : 3273081600590023
No. KK : 3273081908103550
KECAMATAN CIDADAP
Jenis Kelamin : Laki Laki

Alamat : Jl.Gunung Agung Dlm RT.001/RW.005
Nama Kepala Keluarga : Usen Rusmana
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke BAZNAS kota Bandung
Nama : MOCHAMAD TEGAR RAINDRA PUTRA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 215 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : CAHYA
No. KTP / NIK : 3273082701700003
No. KK : 3273082106130006
KECAMATAN CIDADAP

Pekerjaan : Karyawa swasta
Alamat : Jl. Rereongan sarupi 05/03
Nama Kepala Keluarga : CAHYA
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : SHAFIRA ARIESTIANA
Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 25-03-2002
Nama Sekolah : BINA SARANA CENDEKIA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 221 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Zulsupardi
No. KTP / NIK : 3273080706710001
No. KK : 3273081908108067
Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 07-06-1971
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Sekejulang 01/02
Nama Kepala Keluarga : Zulsupardi
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Yuliasari
Nama Sekolah : Sma Nusantara
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 229 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Aris Rifa’i
No. KTP / NIK : 3273082908730002
No. KK : 3273081908105036
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Cipicung Hilir Rt 003/Rw 002
Nama Kepala Keluarga : Aris Rifa’i
oleh RT 00 dan RW 00 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
bernama :
Nama : Neng Erni Tiara
Nama Sekolah : Smk Bakti Mandiri
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 230 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : CUCU
No. KTP / NIK : 3273080603720001,-
No. KK : 3273082008100669, 12-04-2012
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Kp.Cihanja RT.002/RW.010
Nama Kepala Keluarga : Cucu
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : ALI IDHA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 232/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : EMAN SUPRATMAN
No. KTP / NIK : 3273081903690006,-
No. KK : 3273080106110759, 29-09-2018
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Kebon Tujuh – Panumbang Jaya RT.001/RW.004

Nama Kepala Keluarga : Eman Supratman
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : KANAYA FATIMAH AZ-ZAHRA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 234/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : IDA UMINAH
No. KTP / NIK : 3273084309730002,-
No. KK : 3273081908109923,-28-03-2016
Alamat : Kp.Cikadu RT.005/RW.011
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : Dadi Supardi
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : INDRA NUGRAHA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 237/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : MASKUM
No. KTP / NIK : 3273081906810001,-
No. KK : 3273081908108710, 29-03-2011
Alamat : Kp.Cipicung Girang RT.003/RW.010
KECAMATAN CIDADAP
Nama Kepala Keluarga : Maskum
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : DESI AMELIA
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 230/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : NONO
No. KTP / NIK : 3273081506730012,-
No. KK : 3273081108120017, 11-08-2012
Alamat : Cipicung Girang RT.003/RW.010
Nama Kepala Keluarga : Nono
KECAMATAN CIDADAP
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : DINDA YULIANI
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : …./ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama :
No. KTP / NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat : RT.002/RW.004
KECAMATAN CIDADAP
yang bernama :
Nama :
Nama Sekolah :
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :248/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Mira Suryaningsih
No. KTP / NIK : 3273084504810003
No. KK : 3273081908109581
Jenis Kelamin : Perempuam
Alamat : Jl.Bukit Raya Atas RT.008 RW.003
Nama Kepala Keluarga : Nanang Asep Sutarsa
KECAMATAN CIDADAP
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Putri Windi Kartina
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :249/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Niran Sopian
No. KTP / NIK : 3273082406760005
No. KK : 3273080205120014
Alamat : Cihanja Rt001/Rw010
Nama Kepala Keluarga : Niran Sopian
KECAMATAN CIDADAP
yang bernama :
Nama : Irviansyach Sopian
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :251/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Hendra Irwan
No. KTP / NIK : 3273082810660001
No. KK : 3273081808107475
Alamat : Jl.Bukit Raya Atas RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Hendra Irawan
KECAMATAN CIDADAP
yang bernama :
Nama : Kelvin Leopal Irawan Poncen
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :252/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Anwar
No. KTP / NIK : 3273080907750004
No. KK : 3273081908107383
Alamat : Rancabentang Dalam No.106 RT.008/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Anwar
oleh RT 008 an RW 006 bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA
EKONOMI.
KECAMATAN CIDADAP
yang bernama :
Nama : Reza Elvira Haifah
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :253/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Rohimat
No. KTP / NIK : 3205310805850003
No. KK : 3273080210170001
Tempat / Tanggal Lahir : Garut,08-05-1985
Alamat : Jl. Rancabentang Dalam RT.008/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Rohimat
EKONOMI.
KECAMATAN CIDADAP
yang bernama :
Nama : Avrill Ayudiani
Nama Sekolah : Sma Pasundan 2 Bandung
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :260 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Ade Rohman
No. KTP / NIK : 3273082606490001
No. KK : 3273081908109830
Alamat : Kp.Cipicung Hilir RT.003/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Ade Rohman
EKONOMI.
KECAMATAN CIDADAP
yang bernama :
Nama : Risal Rusmana
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :261/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Yayat
No. KTP / NIK : 3273080202770001
No. KK : 3273081908106728
Alamat : Kp.Sekejulang RT.001/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Yayat
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Muhamad Dustein Saputra
KECAMATAN CIDADAP

mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 263/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Asep Sutarlan
No. KTP / NIK : 3273081204760006
No. KK : 3273081908108734
Nama Kepala Keluarga : Asep Sutarlan
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Ilham Ramadani Sutarlan
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :264 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Kusna
No. KTP / NIK : 3273081508680001
No. KK : 3273081908103914
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Nama Kepala Keluarga : Kusna
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Ranti Depriani
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 265 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Jajang Sukirman
No. KTP / NIK : 3273081506610008
No. KK : 3273081908104749
Nama Kepala Keluarga : Jajang Sukirman
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Cucu Nurhayanti
Nama Sekolah : SMK-BPP
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :266/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Ertin Nursilaningsih
No. KTP / NIK : 3273086308660001
No. KK : 3273081908104173
Jenis Kelamin : Permpuan
Nama Kepala Keluarga : Ade Sudirman
oleh RT 003 dan RW 008
+. bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
yang bernama :
Nama :
Nama Sekolah :
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 267 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Arman Rahman
No. KTP / NIK : 3273081910760001
No. KK : 3273081908107267
Nama Kepala Keluarga : Arman Rahman
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Muhammad RizkyYudova
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No: 268/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Sukaesih
No. KTP / NIK : 3273087112600002
No. KK : 3273081601190007
Nama Kepala Keluarga : Sukaesih
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Vivi Endah Oktaviani
Nama Sekolah : Smk Nasional Bandung
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 269 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Titin Suhartini
No. KTP / NIK : 3273085404820005
No. KK : 3273081908108272
Tempat / Tanggal Lahir : Cililin,14-04-1982
Alamat : Cisaladah RT.004/RW.004
Nama Kepala Keluarga : Usep Suhendra
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Farhan Fauzi Anwar
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No :273 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Joko Purboyo,SH
No. KTP / NIK : 3273082301820001
No. KK : 3273081908109950
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 23-01-1982
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl. Bukit Indah Dalam No.12 RT.004/RW.007
Nama Kepala Keluarga : Euis Nenda
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan memperoleh beasiswa di Kampus
UNINUS.
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : 271 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Jubaedah
No. KTP / NIK : 3273086009630001
No. KK : 3273080106110660
Alamat : Sangiang Santen RT.002/RW.005
Nama Kepala Keluarga : Jubaedah
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Gustian Nurmansyah
Nama Sekolah : Sma Pasundan 7
KECAMATAN CIDADAP
mestinya.
…………………………….. ……………………………

No : 272 / SKTM / CBLT / III / 2020
Nama : Aan
No. KTP / NIK : 3273080804710004
No. KK : 3273081908104702
Nama Kepala Keluarga : Aan
EKONOMI.
yang bernama :
Nama : Tasya Regina
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP

…………………………….. ……………………………

No :273/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama :
No. KTP / NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
yang bernama :
Nama :
Nama Sekolah :
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : …/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama :
No. KTP / NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
yang bernama :
Nama :
Nama Sekolah :
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………

No : …/ SKTM / CBLT / III / 2020
Nama :
No. KTP / NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
yang bernama :
Nama :
Nama Sekolah :
mestinya.
KECAMATAN CIDADAP
…………………………….. ……………………………
.
KECAMATAN CIDADAP
No : 277 / SKTM / CBLT / IV / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini Lurah Ciumbuleuit Kecamatan Cidadap
Kota Bandung dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ERTIN NURSILANINGSIH
No. KTP / NIK : 3273086308660001
No. KK : 3273081908104173
Nama Kepala Keluarga : Ade Sudirman
Yang bersangkutan adalah benar warga kami dan berdasarkan surat

pernyataan yang diketahui oleh RT 003 dan RW 008 bahwa yang bersangkutan
benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke
Nama : MUHAMMAD NURRAIHAN SUFADILLAH
Nama Sekolah : SMA PASUNDAN 8 BANDUNG
Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran

peraturan perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat
kekeliruan / kesalahan dalam pembuatannya, pemohon / pemegang bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterengan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP
.+SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 275 / SKTM / CBLT / III / 2020

Nama : ADE JAELUDIN
No. KTP / NIK : 3273080503720007
No. KK : 3273081702120010
Pekerjaan : Karywan Honorer
Alamat : Cidalapan RT.001/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Ade Jaeludin

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan administrasi ke
Nama : DILA ALIKA SHAFFA HUSNA
Nama Sekolah : STIEPAR YAPARI - BANDUNG

KECAMATAN CIDADAP

…………………………….. ……………………………
.
KECAMATAN CIDADAP

No : 319/SKTM/CBLT/VII/2020
Nama : WAWAN HERMA KUSMAWAN
No. KTP / NIK : 3273080808710001
No. KK : 3273081908103369
Alamat : Rancabentang Dalam No. 93 RT.008/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Wawan Herma Kusmawan

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi ke
Sekolah anaknya yang bernama :
Nama : AYU FITRI RAMADANI
Nama Sekolah : SLBN CICENDO

WAWAN HERMA KUSMAWAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 302 / SKTM / CBLT / VI / 2020

Nama : DEWI EKA KURNIATY
No. KTP / NIK : 3273084210700001
No. KK : 3273081908105619
Tempat / Tanggal Lahir : Gorontalo, 02-10-1970
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Panumbang Jaya RT.06/RW.04
Nama Kepala Keluarga : KUSMARA
Yang bersangkutan adalah benar warga kami berdasarkan surat pernyataan

yang diketahui oleh RT 004 dan RW 009, bahwa yang bersangkutan benar Tidak
mampu secara ekonomi dan berdasarkan Surat Keputusan Direksi PT. Industri
Telekomunikasi Indonesia No.KD.039/KP07/204040/2008 bahwa ybs masuk
dalam kategori PENSIUNAN.
Surat keterangan ini untuk melengkapi persyaratan
pengurangan/keringanan pembayaran Pajak PBB
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 311/ SKTM / CBLT / VI / 2020

Nama : SITI FATIMAH
No. KTP / NIK : 3273085506700002
No. KK : 3273082008100158
Tempat / Tanggal Lahir : Banyumas, 15-06-1970
Alamat : Kp.Kebon Tujuh RT.002/RW.004
Nama Kepala Keluarga : Siti Fatimah

Surat keterangan ini diperlukan untuk Surat : Memperoleh Subsidi
Pembayaran Listrik ke PLN.
keterangan ini dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan
perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat
Demikian surat keteangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk

…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : / SKTM / CBLT / VII/ 2020
Nama :
No. KTP / NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke RUMAH SAKIT.
mestinya.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : HERU PERMADI
No. KTP / NIK : 3273082306710001
No. KK : 3273081908109468
Nama Kepala Keluarga : HERU PERMADI

BAZNAS JAWA BARAT , untuk anaknya yang bernama :
Nama : MARISA HERAWATI
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung,
Nama Rumah Sakit : RSAU Dr. M SALAMUN

YANTO SUGIANTO ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : /SKTM/CBLT/VII/2020
Nama : DEDE
No. KTP / NIK : 3273080212720006
No. KK : 3273080506120015
Nama Kepala Keluarga : Dede

pernyataan yang diketahui oleh RT 003 dan Ketua RW 010 bahwa yang
bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk : Permohonan Bantuan Dana untuk Biaya
Pengobatan.

……………………………….. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : ……… /SKTM/CBLT/VII/2020
Nama : LINA MARLINA
No. KTP / NIK : 3273024310750010
No. KK : 3273081203200003
Status Perkawinan : Cerai hidup
Nama Kepala Keluarga : LINA MARLINA

Nama : NABILA PUTRI
Nama Sekolah : SMAK DAGO

LINA MARLINA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : CUCU WIDA NINGSIH
No. KTP / NIK : 3273086208670002
No. KK : 3273081908106002
Nama Kepala Keluarga : Didi Suripno

Nama : NURUL TRI APRIYANI

CUCU WIDA NINGSIH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ARNOLDUS
No. KTP / NIK : 3273080704860002
No. KK : 3273081908108533
Nama Kepala Keluarga : Arnoldus

Nama : RIO ROSSI FERRARI

ARNOLDUS ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 333 /SKTM/CBLT/VII/2020
Nama : INA SUHARTINA
No. KTP / NIK : 3273086512750001
No. KK : 3273081908107331
Tempat / Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 15-05-1974
Nama Kepala Keluarga : Jajang Sudrajat

Nama : MUHAMMAD NASAR RUDIANSYAH

INA SUHARTINA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DENI SURACHMAT
No. KTP / NIK : 3273082504810001
No. KK : 3273081908108042
Alamat : Jl. Rancabentang Dalam RT. 08 RW. 06
Nama Kepala Keluarga : DENI SURACHMAT

Nama : APRIZAL FAUZI

DENI SURACHMAT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ITING
No. KTP / NIK : 3273086702450001
No. KK : 3273081908106718
Alamat : Kebon Tujuh Bawah RT. 02 RW. 04
Nama Kepala Keluarga : ITING

Nama : SEPTI SUCI YULYANA
Nama Sekolah : SDN 085 Ciumbuleuit

ITING ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DEDE
No. KTP / NIK : 3273080212720006
No. KK : 3273080506120015

Pengobatan.

……………………………….. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ERAS SULASTRI
No. KTP / NIK : 3273084401720008
No. KK : 3273080506120015

Pengobatan.

……………………………….. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : NONO
No. KTP / NIK : 3273081112740001
No. KK : 3273081908105319
Alamat : Dago Bengkok RT.007/RW.001
Nama Kepala Keluarga : Nono

Nama : RYANTINO ROSSY

NONO ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : RITA
No. KTP / NIK : 3273084505790003
No. KK : 3273081405200003
Nama Kepala Keluarga : Rita

Nama : RIVALDI ROMANSYAH
Nama Sekolah : SMK PASUNDAN 3 BANDUNG

RITA ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : YOYO SUPTOYO
No. KTP / NIK : 3273012303830001
No. KK : 3273081403120006
Alamat : Jl. Bukit Raya RT. 08 RW. 03
Nama Kepala Keluarga : YOYO SUPTOYO

Nama : FIEA ARDILA
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 08 februari 2008

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : YOYO SUPTOYO
No. KTP / NIK : 3273012303830001
No. KK : 3273081403120006
Nama Kepala Keluarga : YOYO SUPTOYO

Nama : THIEO CEFA
Nama Sekolah : SD Negeri 188 Bandung Baru

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : MANGAPUL HUTABARAT
No. KTP / NIK : 3273081404730001
No. KK : 3273082109110002
Tempat / Tanggal Lahir : Deliserdang, 14-04-1973
Alamat : Jl.Bukit Raya No.31 RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Mangapul Hutabarat

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan KIP
ke Sekolah anaknya yang bernama :
Nama : MARIO DANUARTA HUTABARAT
Nama Sekolah : SMP ADVENT II

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : MANGAPUL HUTABARAT
No. KTP / NIK : 3273081404730001
No. KK : 3273082109110002
Tempat / Tanggal Lahir : Deliserdang, 14-04-1973
Nama Kepala Keluarga : Mangapul Hutabarat

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan KIP
ke Sekolah anaknya yang bernama :
Nama : FERDINAND ABIGAIL HUTABARAT
Nama Sekolah : SMP ADVENT II

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : IDA ROSIDA
No. KTP / NIK : 3273086004760001
No. KK : 3273081908104462
Alamat : Cipicung Girang RT. 04 RW. 10
Nama Kepala Keluarga : JONO NANU

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Pengambilan
Ijazah untuk anaknya yang bernama :
Nama : WULAN AJENG SEPTIANI
Nama Sekolah : SMK PGRI BANDUNG

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ASEP SUPRIATNA
No. KTP / NIK : 3273082411700002
No. KK : 3273082008100378
Nama Kepala Keluarga : Asep Supriatna

Nama : SEPTIYANA RHAMADANI
Nama Sekolah : SD ADZKIA

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DONAL HUTUBESSY
No. KTP / NIK : 3273081810810001
No. KK : 3273081908109399
Tempat / Tanggal Lahir : Ambon, 18-10-1981
Alamat : Kp. Sekejulang No. 28-C 01/02
Nama Kepala Keluarga : DONAL HUTUBESSY

Nama : VALENTINO DAVE FEBRIAN HUTUBESSY
Nama Sekolah : SMA ADVENT BANDUNG

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : ……… /SKTM/CBLT/VII/2020
Nama : IMAS
No. KTP / NIK : 3273084202740001
No. KK : 3273081210160002
Alamat : Cisaladah RT. 03 RW. 04
Nama Kepala Keluarga : IMAS

Nama : FADIAH NUR IDZNI
Nama Sekolah : SD ADZKIA

……………………………… ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 368/SKTM/CBLT/VIII/2020
Nama : HERI
No. KTP / NIK : 3273080804810001
No. KK : 3273081908108007
Nama Kepala Keluarga : Heri

Nama : AMANDA ROSALINA
Nama Sekolah : SMK ICB CINTA NIAGA

HERI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DENI SURYANA
No. KTP / NIK : 3273080505740009
No. KK : 3273081908104403
Nama Kepala Keluarga : DENI SURYANA

Nama : IRFAN RIZKIAWAN

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DADANG S.
No. KTP / NIK : 3273082510690001
No. KK : 3273081908103953
Nama Kepala Keluarga : DADANG S.

Nama : MUHAMAD HAWARI
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka. 06-06-2004

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : ……. /SKTM/CBLT/VIII/2020
Nama : IRMAN DHARMA WIBAWA
No. KTP / NIK : 3273082906690001
No. KK : 3273081908104221
Alamat : Kp. Bongkor RT.09/RW.03
Nama Kepala Keluarga : IRMAN DHARMA WIBAWA

Nama : ZACHRA UTARY NARULLYTHA

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : RUKANDA
No. KTP / NIK : 3273082712770002
No. KK : 3273081908107443
Alamat : Jl. Kiputih Dalam RT. 03 RW. 05


……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : RUKANDA
No. KTP / NIK : 3273082712770002
No. KK : 3273081908107443
Alamat : Jl. Kiputih Dalam RT. 03 RW. 05


……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ROY MANURUNG
No. KTP / NIK : 3273080110700006
No. KK : 3273081908108194
Tempat / Tanggal Lahir : Dumai, 01-10-1970
Alamat : Jl. Bukit Raya Utara RT. 01 RW. 02
Nama Kepala Keluarga : ROY MANURUNG

Nama : RIBKA SYEBA RIANI MANURUNG
Nama Sekolah : SD ADVENT II

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ADE RUSMANA
No. KTP / NIK : 3273081507630001,-
No. KK : 3273081908105827, 15-10-2012
Alamat : KP.Nyalindung RT.006/RW.009
Nama Kepala Keluarga : Ade Rusmana

Nama : SHENDI PURNAMA

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DEDI HARYADI
No. KTP / NIK : 3273082604790003
No. KK : 3273082906120006
Nama Kepala Keluarga : Dedi Haryadi

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Pembuatan
Kartu Indonesia Pintar (KIP) ke Sekolah anaknya yang bernama :
Nama : JULLYANA AGUSTIAN
Nama Sekolah : SMK ICB CINTA WISATA

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DADANG HERMAWAN
No. KTP / NIK : 3273082712720003
No. KK : 3273081808108923
Nama Kepala Keluarga : Dadang Hermawan

Nama : DERRY YANIAR

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ARIF RAHMAT HIDAYAT
No. KTP / NIK : 3273082707770011
No. KK : 3273081908109012
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung. 27-07-1977
Nama Kepala Keluarga : Arif Rahmat Hidayat

Nama : ANNASHAA RIFATULL DIINIYYAH

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : PRANS MUHAMAD AKBAR
No. KTP / NIK : 3273081305860001
No. KK : 327308290611000
Alamat : Jl.Rereongan Sarupi Kp.Bongkor
RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Prans Muhamad Akbar

Nama : ZAHIRA RAIHANA SALWA AKBAR
Nama Sekolah : SD SEJATI

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : ……. /SKTM/CBLT/VIII/2020
Nama : EDI SUPRIYANTO
No. KTP / NIK : 3273082405740001
No. KK : 3273083108120007
Alamat : Kp.Sangiang santen RT.04/RW.05
Nama Kepala Keluarga : EDI SUPRIYANTO

Nama : GILANG PRATAMA
Nama Sekolah : SMK AL FALLAH

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama :
ASEP SURYANA
No. KTP / NIK : 3273082202770001
No. KK : 3273081908103988
Alamat : Jl.Bukit Raya Atas No.180-A RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Asep Suryana

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan ke DPRD Kota
Nama : FRISKA RACHELIA
Nama Sekolah : SMK YAPARI-AKTRIPA

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 413/SKTM/CBLT/IX/2020
Nama : DAYAT SUDRAJAT
No. KTP / NIK : 3273081912660001
No. KK : 3273081908104166
Nama Kepala Keluarga : Dayat Sudrajat

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan ke BAZNAS
Kota, anaknya yang bernama :
Nama : ZAHRA SEPTIA ISFANI
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 23 September 1999
Nama Sekolah : POLITEKNIK PIKSI GANESHA

Bandung, 07 September 2020
……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : ……./SKTM/CBLT/VIII/2020
Nama :
`170 :
No. KK :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan ke DPRD Kota
Nama : SONNY KURNIAWAN
Nama Sekolah : SMP PGRI 2 Bandung

……………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 1767 / SKTM / CBLT / VIII / 2020
Nama : DADAN RAMDANI

No. KTP / NIK : 3273081707920006
No. KK : 3273082012170017
Nama Kepala Keluarga : Dadan Ramdani

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Persyaratan Pengajuan UHC.

PEMOHON A.n Lurah Ciumbuleuit
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 412 / SKTM / CBLT / IX / 2020
Nama : JAYANTI MAESYAROH

No. KTP / NIK : 3273085106890001
No. KK : 3273081908108604
Alamat : Panumbang Jaya Dalam RT.005/RW.004
Nama Kepala Keluarga : Ajis Saefudin

pernyataan yang diketahui oleh RT.005 dan RW.004 bahwa yang bersangkutan
Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Keringanan
Biaya ke Pengadilan Agama.
Bandung, 07 September 2020
JAYANTI MAESYAROH ……………………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 462 / SKTM / CBLT / XI. / 2020
Nama : DESI WAHYUNI
No. KTP / NIK : 3273085009990001,-
No. KK : 3273082705200010,-
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswi
Nama Kepala Keluarga : Ikoh

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Pengajuan
BEASISWA ke Baznas Kota Bandung.
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : …… / SKTM / CBLT / XI / 2020
Nama : TATANG SUWARNA
No. KTP / NIK : 3273080705670001
No. KK : 3273081908107881
Alamat : Kp. Cipicung Girang RT.05/RW.010
Nama Kepala Keluarga : TATANG SUWARNA

Surat keterangan ini diperlukan untuk ke sekolah anaknya yang bernama :
Nama : NISA KARWATI
Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 07-04-2005

Bandung, 17 november 2020
…………………………….. ……………………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 462/SKTM/CBLT/XI/2020
Nama : DRS. OJO SUPARJO, M.Si
No. KTP / NIK : 3273080210630001,-
No. KK : 3273081908102950,-
Tempat / Tanggal Lahir : Majalengka, 02-10-1963
Alamat : Jl.Bukit raya Atas No.197 RT.001/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Drs. Ojo suparjo, M.Si

Surat keterangan ini diperlukan untuk :Melengkapi Persyaratan Mendapatkan
Beasiswa anaknya yang bernama :
Nama : NADHILA AMALINA NUR HALIZA
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 07-04
Nama Sekolah : UNIVERSITAS FALETEHAN

Drs.OJO SUPARJO,M.Si ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : ………./SKTM/CBLT/XI/2020
Nama : MUNIR MALAU
No. KTP / NIK : 3273081010730003
No. KK : 3273081908108077
Tempat / Tanggal Lahir : Karawang, 10-10-1973
Alamat : Kp. Sekejulang RT. 01 RW. 02
Nama Kepala Keluarga : MUNIR MALAU

Surat keterangan ini diperlukan untuk :Melengkapi Persyaratan ke Baznas Kota
Bandung untuk sekolah anaknya yang bernama :
Nama : NAZWA NURAIDA AZAHRA MALAU
Nama Sekolah : SMK PASUNDAN 3 BANDUNG

MUNIR MALAU ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 248 /SKTM/CBLT/XI/2020
Nama : DADE
No. KTP / NIK : 3273080505650013,-
No. KK : 3273082506110006,-
Nama Kepala Keluarga : Dade

Nama : SRI WAHYUNI
Nama Sekolah : SMK PGRI CIUMBULEUIT

DADE ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 469 C/SKTM/CBLT/XI/2020
Nama : MU’MAN
No. KTP / NIK : 3273082512830002,-
No. KK : 3273081908108487,-
Nama Kepala Keluarga : Mu’man

Nama : MUHAMMAD RAIHAN

MU’MAN ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : 470/SKTM/CBLT/XI/2020
Nama : ADE WAHYU
No. KTP / NIK : 3273080208720001,-
No. KK : 3273081908105826,-
Alamat : Kp.Nyalindung RT.004/RW.009
Nama Kepala Keluarga : Ade Wahyu

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan ke Baznas Kota
Bandung untuk sekolah anaknya yang bernama:
Nama : REKHA RINDIANITA
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 25-06 -2005
Nama Sekolah : SMA AL-FALAH BANDUNG

ADE WAHYU ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : ……../SKTM/CBLT/XII/2020
Nama : AYI RAHAYU
No. KTP / NIK : 3273081409660005
No. KK : 3273082410120005
Nama Kepala Keluarga : AYI RAHAYU

pernyataan tertanggal: 04-November-2020, diketahui oleh RT 002 dan RW 003
bahwa yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pengajuan BPJS
UHC ke Puskesmas.
AYI RAHAYU ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 477/SKTM/CBLT/XII/2020
Nama : SUSILAWATI
No. KTP / NIK : 3273086508820008,-
No. KK : 3273082708120006,-
Nama Kepala Keluarga : Susilawati

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Keringanan 8 Biaya Pendidikan sekolah
anaknya yang bernama:
Nama : IKHSAN SANDRIAS

SUSILAWATI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : NURHAYATI
No. KTP / NIK : 3217116102940005,-
No. KK : 3373081002150003,-
Nama Kepala Keluarga : Deni Burhan

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan Pembuatan
BPJS UHC ke UPT Puskesmas Ciumbuleuit, anaknya yang bernama:
Nama : ANISA NUR AULIA

NURHAYATI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

No : ……../SKTM/CBLT/XII/2020
Nama : HALASAN SIMANJUNTAK
No. KTP / NIK : 3273082703770001,-
No. KK : 3273081908108176,-
Nama Kepala Keluarga : HALASAN SIMANJUNTAK

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pencairan
beasiswa dana hibah siswa rawan melanjutkan Pendidikan (RMP) , anaknya yang
bernama:
KATHRYN MARIES MARANATHA
Nama :
SIMANJUNTAK
Tempat / Tanggal Lahir : Riau, 30-03-2005

HALASAN SIMANJUNTAK ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : SOFIAH
No. KTP / NIK : 3273084511700002,-
No. KK : 3273080106110722,-
Alamat : Kp.Cisaldah RT.004/RW.004
Nama Kepala Keluarga : Sofiah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pengajuan
Bantuan Dinas Kota Bandung, anaknya yang bernama:
Nama : NUR FEBRIYANTIE
Nama Sekolah : SMK BINA INSAN MULIA

SOFIAH ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ADIS
No. KTP / NIK : 3273080302650001,-
No. KK : 3273081908108224,-
Alamat : Sekejulang RT.001/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Adis

beasiswa dana hibah siswa rawan melanjutkan Pendidikan (RMP), anaknya yang
bernama:
Nama : SEPTIA LAYLA SARY
Nama Sekolah : SMK YAPARI AKTRIPA BANDUNG

ADIS ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : YAYAT
No. KTP / NIK : 3273080202770001,-
No. KK : 3273081908106728,-

bernama:
Nama : MUHAMAD DISTEIN SAPUTRA

YAYAT ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : BARNAS ROHIMAT
No. KTP / NIK : 3273082111760001,-
No. KK : 3273081908104080,-
Nama Kepala Keluarga : Barnas Rohimat

bernama:
Nama : BILQIS NUR RIZKIA

BARNAS ROHIMAT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ELAN
No. KTP / NIK : 3273192303800003,-
No. KK : 3273080509160007,-
Nama Kepala Keluarga : Elan

bernama:
Nama : FANY MAHKHOIROTUN

ELAN ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : CUCU RONI
No. KTP / NIK : 3273086102680001,-
No. KK : 3273081908105835,-
Nama Kepala Keluarga : Ahmad Ating

Bantuan Dinas Kota Bandung, anaknya yang bernama:
Nama : MUHAMMAD RIFKI ALANSYAH
Nama Sekolah : SMK BINA INSAN MULIA

CUCU RONI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 001/SKTM/CBLT/I/2021
Nama : SUHENDI
No. KTP / NIK : 3217010101750238
No. KK : 3273082403170005
Alamat : Cipicung Hilir RT.002/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Suhendi

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke sekolah
Nama : SUSILAWATI
Nama Sekolah : SMA PGRI I Bandung

SUHENDI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : UJANG SUTARNA
No. KTP / NIK : 3273081907700003
No. KK : 3273081908102996
Nama Kepala Keluarga : Ujang Sutarna

pernyataan tertanggal 13 Desember 2021, diketahui oleh RT 009 dan RW 001
UHC.
KECAMATAN CIDADAP

UJANG SUTARNA ………..……………………

Nama : GINA FEBRIANI
No. KTP / NIK : 3273084602940001
No. KK : 3273082608150002
Kp. Bongkor RT.05 RW.03 Kelurahan
Alamat :
Nama Kepala Keluarga : HANDANU WIDYA NUGRAHA

UHC ke UPT Puskesmas.
KECAMATAN CIDADAP

GINA FERDIANI ………..……………………

Nama : HERI
No. KTP / NIK : 3273081506830002,-
No. KK : 3273081908109568,-
Alamat : Kp.Sangiang Santen RT.008/RW.005
Nama Kepala Keluarga : Heri

Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke sekolah,
Nama : EKA HERMAWAN
Nama Sekolah : SMA KRISTEN HIDUP BARU
KECAMATAN CIDADAP

HERI ………..……………………

Nama : WASTIKA
No. KTP / NIK : 3273086804790001,-
No. KK : 3273080210170001,-
Alamat : Jl.Rancabentang Dalam RT.008/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Rohimat

Surat keterangan ini diperlukan untu : melengkapi persyaratan keringanan biaya
ke sekolah, anaknya yang bernama:
Nama : AVRILL AYUDIANI
KECAMATAN CIDADAP

WASTIKA ………..……………………

Nama :
No. KTP / NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

Surat keterangan ini diperlukan untu : melengkapi persyaratan keringanan biaya
ke sekolah, anaknya yang bernama:
Nama : AVRILL AYUDIANI
KECAMATAN CIDADAP


WASTIKA ………..……………………

Nama : SAEPUL MAHYAR
No. KTP / NIK : 3273082401670001
No. KK : 3273081908103139
Nama Kepala Keluarga : Saepul Mahyar

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan program
bantuan pendidikan ke BAZNAS Kota Bandung, anaknya yang bernama:
Nama : DENI SAEPUDIN
KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : SMK BAKTI MANDIRI BANDUNG

SAEPUL MAHYAR ………..……………………

Nama : MARYATI
No. KTP / NIK : 3273085503720001
No. KK : 3273081106200001
:
Nama Kepala Keluarga Maryati

KECAMATAN CIDADAP
Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan Bantun

Ekonomi Sehari-hari ke BAZNAS Kota Bandung,
MARYATI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : SITI FATIMAH

No. KTP / NIK : 3205285108720002
No. KK : 3273080609120005
:
Nama Kepala Keluarga Ato Kartono

SITI FATIMAH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : RACHMANIA AISYAH PUTRI
No. KTP / NIK : 3273086801020001
No. KK : 3273081908106144
Status Perkawinan : Belum Kawin/
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl.Rereongan Sarupi RT.009/RW.003
:
Nama Kepala Keluarga Rukanda

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan program
bantuan pendidkan ke BAZNAS Kota Bandung,
RACHMANIA AISYAH PUTRI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : HEDY WIBOWO
No. KTP / NIK : 3273081811740001
No. KK : 3273081908106868
Nama Kepala Keluarga : Hedy Wibowo

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan bantuan dari
pemerintah, anaknya yang bernama:
Nama : SABRINA ANGELIQUE WIBOWO
Nama Sekolah : SMA KARTIKA XIX-1

HEDY WIBOWO ………..……………………

No : 038/SKTM/CBLT/II/2021
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ELAN
No. KTP / NIK : 3273192303800003
No. KK : 3273080509160007
Alamat : Kp. Cipicung Girang RT. 04 RW. 10
Nama Kepala Keluarga : ELAN

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pendaftaran KIP
Kuliah, anaknya yang bernama:
Nama : FANY MAHKHOIROTUN

………………………………. ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : ASEP SUHAERI
No. KTP / NIK : 3273082905880001
No. KK : 3273081908102817
Nama Kepala Keluarga : Asep Suhaeri

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan PERMOHONAN
bantuan keringanan biaya sekolah, anaknya yang bernama:
Nama : DEIS ANDIKA PUTRA
Nama Sekolah : SMK AL-FALAH BANDUNG

ASEP SUHAERI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : AEF WIGUNA
No. KTP / NIK : 3273081506690014
No. KK : 3273081908107903
Nama Kepala Keluarga : Aef Wiguna

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan permohonan
bantuan keringanan biaya sekolah, anaknya yang bernama:
Nama : IMAM SLAMET

AEF WIGUNA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : MOHAMAD RIPAN
No. KTP / NIK : 3273082503010005
No. KK : 3273081908107768
:
Nama Kepala Keluarga Iya Sonjaya

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan ke PKBM/
Homeschooling Pelitapratama.
Bandung, 11 Februarai 2021
MOHAMAD RIPAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : FRISKA DEVINA
No. KTP / NIK : 3273085104030001
No. KK : 3273081908103337
Alamat : Jl.Kiputih Dlm No.2 RT.003/RW.005
:
Nama Kepala Keluarga Taufik Hidayat

FRISKA DEVINA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : AQSAL ARDIANSYAH PUTRA LESMANA
No. KTP / NIK : 3273080507030007
No. KK : 3273081908107492
Alamat : Jl.Kiputih Bawah No.25 RT.010/RW.005
:
Nama Kepala Keluarga Sandi Lesmana

AQSAL ARDIANSYAH PUTRA ………..……………………

LESMANA
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DADAN JUANDA
No. KTP / NIK : 3273082009780001
No. KK : 3273081908103770
Alamat : Jl.Bukit Raya Atas No.131 RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Dadan Juanda

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan melanjutkan
sekolah, anaknya yang bernama:
Nama : INTAN NUR’AENI

DADAN JUANDA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : NANANG
No. KTP / NIK : 3273082506680003
No. KK : 3273081908109677
Alamat : Jl.Gunung Agung Dalam RT.001/RW.005
Nama Kepala Keluarga : Nanang

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pengambilan
ijazah, anaknya yang bernama:
Nama : NICO SYAHPUTRA

NANANG ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : MAMAT RACHMAT
No. KTP / NIK : 3273080108520002
No. KK : 3273081908102687
Alamat : Bukit Mulya II No.34 RT.001/RW.007
:
Nama Kepala Keluarga Mamat Rachmat

Ekonomi Sehari-hari ke BAZNAS Kota Bandung.
MAMAT RACHMAT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : NENI RACHMAWATY
No. KTP / NIK : 3273085202860004
No. KK : 3273082506120015
Alamat : Jl.Ciumbuleuit No.34 RT.001/RW.007
:
Nama Kepala Keluarga Yana Suryana

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan ke BAZNAS Kota
Bandung.
NENI RACHMAWATY ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 091/SKTM/CBLT/III/2021
Nama : AYEP DODI
No. KTP / NIK : 3273081289770002,-
No. KK : 3273081908107146,-
:
Nama Kepala Keluarga Ayep Dodi

KECAMATAN CIDADAP
AYEP DODI ………..……………………

No : /SKTM/CBLT/II/2021
Nama : ADE MASRI
No. KTP / NIK : 3273081103590001
No. KK : -
:
Nama Kepala Keluarga ADE MASRI

Bandung.
KECAMATAN CIDADAP

ADE MASRI
………..……………………

Nama : CUT WIDIAN
No. KTP / NIK : 3273085104000001
No. KK : 3273081902190009
Alamat : KP.Cipicung hilir RT.002/RW.002
:
Nama Kepala Keluarga Denri Gustian Rinaldi

Surat keterangan ini diperlukan untuk Melengkapi persyaratan kesetaraan paket
B.
KECAMATAN CIDADAP

CUT WIDIAN ………..……………………

Nama : DENRI GUSTIAN RINALDI
No. KTP / NIK : 3273021308000011
No. KK : 3273081902190005
Alamat : KP.Cipicung hilir RT.002/RW.002
:
Nama Kepala Keluarga Denri Gustian Rinaldi

Surat keterangan ini diperlukan untuk Melengkapi persyaratan kesetaraan paket
C.
KECAMATAN CIDADAP

DENRI GUSTIAN RINALDI ………..……………………

Nama : AJAT
No. KTP / NIK : 3273081402760002
No. KK : 3273081908107645
Nama Kepala Keluarga : Ajat

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Pengajaun Permohonan Keringanan
Biaya Sekolah, anaknya yang bernama:
Nama : RIAL GUMILAR
KECAMATAN CIDADAP
Nama Sekolah : SMK BAKTI MANDIRI BANDUNG

AJAT ………..……………………

Nama : YUYUN SUKANDA
No. KTP / NIK : 3273080606480001
No. KK : 3273081908107123
:
Nama Kepala Keluarga Yuyun Sukanda

KECAMATAN CIDADAP
Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Permohonan
Bantuan Ekonomi ke BAZNAS Kota Bandung.
YUYU SUKADA ………..……………………

Nama : NONOY
No. KTP / NIK : 3273084102740001
No. KK : 3273081908108225
Alamat : Sekejulang RT.001/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Dedi Cahyadi

KECAMATAN CIDADAP

Nama : NOVI CAHYATI
Nama Sekolah : SMK PAJAJARAN

NONOY ………..……………………

Nama : ADING
No. KTP / NIK : 3273082910710001
No. KK : 3273081908108925
Nama Kepala Keluarga : Ading

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ELJAN HATAMI

ADING ………..……………………

Nama : KOSASIH
No. KTP / NIK : 3273080105870001
No. KK : 3273081908108583
Nama Kepala Keluarga : Kosasih

KECAMATAN CIDADAP

Nama : SINDI KOLDYA ANASTASYA

KOSASIH ………..……………………

Nama : WANDA
No. KTP / NIK : 3273080102540001
No. KK : 3273082008100201
Nama Kepala Keluarga : Wanda

KECAMATAN CIDADAP

Surat keterangan ini
diperlukan untuk :
Pengajaun Permohonan
: SILVI JUWITA MELINDA
Keringanan Biaya
Sekolah, anaknya yang
bernama: Nama

WANDA ………..……………………

Nama : FERRY SONDJAYA
No. KTP / NIK : 3273081202780001
No. KK : 3273081908107235
Alamat : Jl.Gunung Agung Dalam No.12 RT.01/RW.05
Nama Kepala Keluarga : Ferry Sondjaya

KECAMATAN CIDADAP

Nama : MOCH YANUAR SONDJAYA

FERRY SONDJAYA ………..……………………

Nama : EMEN SUPRIATNA
No. KTP / NIK : 3273080109690008
No. KK : 3273081502210006
Nama Kepala Keluarga : Emen Supriatna

KECAMATAN CIDADAP

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Pengajuan Bantuan ke BAZNAS ,
Nama : RITA DEVI RIANTI
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 17 Desember 2003
Nama Sekolah : SMK BINA WISATA LEMBANG

EMEN SUPRIATNA ………..……………………

Nama : NINING SARININGSIH
No. KTP / NIK : 3273086512570001,-
No. KK : 3273081908103567,-
Pekerjaan : Mrngurus Rumah Tangga
Alamat : Jl.Rancabentang II No.283 RT.003/RW.006
KECAMATAN CIDADAP

:
Nama Kepala Keluarga Mamat Rachmat

Bantuan ke BAZNAS Kota.
………………………….. ………..……………………

Nama : RUKANDA
No. KTP / NIK : 3273082712770002,-
No. KK : 3273081908107443,-
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Jl.Kiputih Dalam RT.003/RW.005
Nama Kepala Keluarga : Rukanda

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persysratan Administrasi,
Nama : MELANI APRIELIANTI
Nama Sekolah : PONDOK PESANTREN DARUL HALIM AL-AMIN

RUKANDA ………..……………………

Nama : KOMARA
No. KTP / NIK : 3273080204560002,-
No. KK : 3273082008100013,-
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Jl.Kiputih Bawah RT.009/RW.005

Nama Kepala Keluarga : Komara

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persysratan Administrasi,
Nama : MELANI APRIELIANTI
Nama Sekolah : PONDOK PESANTREN DARUL HALIM AL-AMIN

KOMARA ………..……………………

Nama : TAUFIK HIDAYAT
No. KTP / NIK : 3273083005720005,-
No. KK : 3273081908103337,-
KECAMATAN CIDADAP
Alamat : Jl.Kiputih Dlm No.2 RT.003/RW.005
:
Nama Kepala Keluarga Taufik Hidyat

Bantuan Biaya Pengobatan ke LAZIS DARUL HIKAM
TAUFIK HIDAYAT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ISO ABDUL HAMID
No. KTP / NIK : 3273080705730007,-
No. KK : 3273081908108790,-
Alamat : Jl.Cipicung Hilir RT.004/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Iso Abdul Hamid

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persysratan Permohonan
Bantuan Biaya Pendidikan, anaknya yang bernama:
Nama : ARPAN AZAMI

KECAMATAN CIDADAP
ISO ABDUL HAMID ………..……………………

Nama : PUPU PURNAMA SARI
No. KTP / NIK : 3273015401980002,-
No. KK : 3273080910190006,-
Kewarganegaraan : WNI`
Alamat : Kp. Sekejulang No.250 RT.001/RW.002
:
Nama Kepala Keluarga Ricza Direstuana Setiawan

Bantuan Ekonomi ke BAZNAS Kota Bandung.
PUPU PURNAMA SARI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

KECAMATAN CIDADAP
Nama : DEDE JUARIAH

No. KTP / NIK : 3273085804710008,-
No. KK : 3273080407190003,-
Tempat / Tanggal Lahir : Cianjur, 18-04-1971
Alamat : Kp.Kebon Tujuh RT.006/RW.011
:
Nama Kepala Keluarga Usup Supyani

DEDE JUARIAH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

KECAMATAN CIDADAP

Nama : YETI SULASTRI
No. KTP / NIK : 3273084505760014
No. KK : 3273080106110366
Alamat : Gg.Gunung Kencena II No.229 RT.09/RW.06
Nama Kepala Keluarga : Yerry Aryadi

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persysratan Administari ke
ARS University, yang bernama:
Nama : NIRMALA GUSTINA
Nama Sekolah : ARS UNIVERSITY

YETI SULASTRI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ZULKIFLI
No. KTP / NIK : 9109010701800008
No. KK : 3273081010170005
Nama Kepala Keluarga : ZULKIFLI

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan ke sekolah,
Nama : MUHAMMAD ZAKI ABDILLAH

ZULKIFLI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : CUCU ROSMIATI
No. KTP / NIK : 3217016907870012
No. KK : 3273081308120012
Nama Kepala Keluarga : Wawan

Nama : CHANDRA WIJAYA
Nama Sekolah : SD NEGRI 188 BANDUNG BARU

CUCU ROSMIATI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : CUCU ROSMIATI
No. KTP / NIK : 3217016907870012
No. KK : 3273081308120012
Nama Kepala Keluarga : Wawan

Nama : CHANDRA WIJAYA

CUCU ROSMIATI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : WIWIN KUSTINI
No. KTP / NIK : 3273084202890004
No. KK : 3273080410110003
Nama Kepala Keluarga : Amar

Nama : SHILAMITA ANASTASHYA
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 28-2010
Nama Sekolah : SDN 188 BANDUNG BARU

WIWIN KUSTINI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : IDRIS KAMALUDIN
No. KTP / NIK : 3273082305700001
No. KK : 3273081908108575
Nama Kepala Keluarga : Idris Kamaludin

Nama : MUHAMMAD RIDHO ISNAN KAMALUDIN

IDRIS KAMALUDIN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : SRIE RAYANTI
No. KTP / NIK : 3273084911760001
No. KK : 3273081908104221
Nama Kepala Keluarga : Irman Dharma Wibawa

Nama : MAURA BERLIANTY

SRIE RAYANTI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : SRIE RAYANTI
No. KTP / NIK : 3273084911760001
No. KK : 3273081908104221
Nama Kepala Keluarga : Irman Dharma Wibawa

Nama : MAURA BERLIANTY

SRIE RAYANTI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : YUYUN YUNENGSIH
No. KTP / NIK : 3273085809900007
No. KK : 3273082709110001
Nama Kepala Keluarga : Maliki

Nama : NAZWA AULIA ARSY
Nama Sekolah : SDN 188 Bandung Baru

YUYUN YUNENGSIH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Kota Bandung dengan ini menerangBkan bahwa :

Nama : SURYANA
No. KTP / NIK : 3273081909790009
No. KK : 3273080503120007
Nama Kepala Keluarga : Suryana

Nama : ELMA DWI SUSANA

SURYANA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : HARIANTO
No. KTP / NIK : 3273081804760002
No. KK : 3273081908108117
Tempat / Tanggal Lahir : Madiun, 18-04-1976
Nama Kepala Keluarga : Harianto

Nama : DIKA DWI ARYAN

HARIANTO ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DEDI
No. KTP / NIK : 3273082604810005
No. KK : 3273080904120007
Nama Kepala Keluarga : Dedi

Nama : AUDY DAMAYANTI

DEDI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : RONI HIDAYAT
No. KTP / NIK : 3273081205910002
No. KK : 3273081908109613
Nama Kepala Keluarga : Roni Hidayat

Nama : WIDIANSYAH PUTRA HIDAYAT

RONI HIDAYAT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : IIS
No. KTP / NIK : 3273084612790001
No. KK : 3273081908108686
Alamat : Jl.Gunung Agung Dlm No.14 RT.001/RW.005
Nama Kepala Keluarga : Deny Nugraha

Nama : REZKY PRASTA PUTRA
Nama Sekolah : SDN 085 CIUMBULEUIT

IIS ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : AFRIYANI GUSTIYANTI
No. KTP / NIK : 3273085706040001
No. KK : 3273081908107581
Nama Kepala Keluarga : Muhamad Zanief Abdurachman Ali

Nama : SHEILLA ZHALIFFA
Nama Sekolah : SMK YAPARI-AKTRIPA

AFRIYANI GUSTIYANTI ………..……………………

Yang bertandatangan dibawah ini Lurah CiuIMmbuleuit Kecamatan Cidadap
KECAMATAN CIDADAP

Nama : LILIS AISYAH
No. KTP / NIK : 3273086507650003
No. KK : 3273081908103889
Nama Kepala Keluarga : Agus Suryana

Nama : MARSYA AGLIANSYAH
Nama Sekolah : SMP PASUNDAN 3 BANDUNG

MARSYA AGLIANSYAH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DIKDIK TAUFIK
No. KTP / NIK : 3273080104770009
No. KK : 3273081908109286
Alamat : Jl.Rancabentang II RT.007/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Dikdik Taufik

Nama : REGA DIMAS TAUFIK
Nama Sekolah : SD Swasta 287 AL-HIDAYAH

DIKDIK TAUFIK ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : IMAS SUMIYATI
No. KTP / NIK : 3273086602730001
No. KK : 3273083107120009
Alamat : Jl.Rancabentang II RT.002/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Nana Rukmana Rusdiharja

Surat keterangan ini diperlukan u18ntuk : Melengkapi Persyaratan ke sekolah,
Nama : RIZKY YAZIID RUKMANA
Nama Sekolah : SD Swasta 287 AL-HIDAYAH

IMAS SUMIYATI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : MAMAN SUPARMAN
No. KTP / NIK : 3273081908590001
No. KK : 3273081908104996
Alamat : Gang Rancabentang II No.25 C RT.007/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Maman Suparman

Nama : RIFKI FERDIANSYAH

MAMAN SUPARMAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ASEP UMARAN
No. KTP / NIK : 3273080408870006
No. KK : 3273081109120011
Nama Kepala Keluarga : Asep Umaran

Nama : ANDINI PUTRI MARYANI

ASEP UMARAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ASIH KUSWATI
No. KTP / NIK : 3273084305860001
No. KK : 3273081102190002
Nama Kepala Keluarga : Asih Kuswati

Nama : SAFITRI NUR HAFIFAH

ASIH KUSWATI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ADE SAEPUDIN
No. KTP / NIK : 3273080206670001
No. KK : 3273081908103916
Nama Kepala Keluarga : Ade Saepudin

Nama : SITI NURAPNA

ADE SAEPUDIN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : MU’MAN
No. KTP / NIK : 3273082512830002
No. KK : 3273081908108487
Nama Kepala Keluarga : Mu’man

Nama : MUHAMMAD RAIHAN

MU’MAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : TATI ROHAETI
No. KTP / NIK : 3273086007810001
No. KK : 3273080604170007
Nama Kepala Keluarga : Ecep Permana

Nama : DEAS SARAH REVATYANA

TATI ROHAETI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DEFYANTI
No. KTP / NIK : 3273086208000002
No. KK : 3273081908102948
:
Nama Kepala Keluarga R.Dodo Sofyan

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Mengajukan
Permohonan Bantuan ke BAZNAS Provinsi Jawa Barat.
DEFYANTI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : TATI ROHAETI
No. KTP / NIK : 3273086007810001
No. KK : 3273080604170007
Nama Kepala Keluarga : Ecep Permana

Nama : DEAS SARAH REVATYANA

TATI ROHAETI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : RETI OKTARANTI
No. KTP / NIK : 3273086110780001
No. KK : 3273081908108655
Pekerjaan : Penata Rias
Nama Kepala Keluarga : Rudi Rustandi

Nama : DZAKI DANISWARA

RETI OKTARANTI ………..……………………

No : /SKTM/CBLT/III/2021
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ANA
No. KTP / NIK : 3273080205810003
No. KK : 3273081908107882
:
Nama Kepala Keluarga Ana

Bandung.
ANA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
No : /SKTM/CBLT/III/2021
Nama : ROHAENI
No. KTP / NIK : 3273085012580001
No. KK : -
Tempat / Tanggal Lahir : Subang, 10-12-1968
Alamat : Jl.Ciumbuleuit Mulya RT.002/RW.007

Bandung.
ROHAENI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : FILDAN MAULIDAN SURYAMAN
No. KTP / NIK : 3273082911190001
No. KK : 3273082705110003
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
:
Nama Kepala Keluarga Heri Suryaman

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Pengajuan BPJS
UHC ke R.S TNI AU dr.M.Salamun.
a.n. Lurah Ciumbuleuit
………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : WARKI
No. KTP / NIK : 3273081506560018
No. KK : 327
Nama Kepala Keluarga : WARKI

Nama : ARGA AGUSTIAN WIDITYA
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 12-Agustus-2005
Nama Sekolah : SMA NEGERI 19 Bandung

WARKI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : SELAMET RIYANTO

No. KTP / NIK : 3273081305750008
No. KK : 3273081908108643
Tempat / Tanggal Lahir : Pati, 13-05-1975
Alamat : Jl.Kiputih Dalam No.26 RT.008/RW.005
: Selamet Riyanto
Nama Kepala Keluarga

Bandung, anaknya yang bernama:
Nama : TAFANA ARDELIA RUSTYANA
Tempat / Tanggal Lahir : Pati, 27-03-2004

SELAMET RIYANTO ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : HERI SURYAMAN

No. KTP / NIK : 3273080607880004
No. KK : 3273082705110003
: Heri Suryaman

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Biaya
Pengobatan ke R.S TNI AU dr.M.Salamun, anaknya yang bernama:
Nama : FILDAN MAULIDAN SURYAMAN

HERI SURYAMAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 170/SKTM/CBLT/IV /2021
Nama : SANDI SUWANDI
No. KTP / NIK : 3217010811800022
No. KK : 3273082203130001
Pekerjaan : Karyawan Swata
Nama Kepala Keluarga : Sandi Suwandi

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Sekolah,
Nama : NIDYA SYAHILLA

SANDI SUWANDI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DANY SANJAYA
No. KTP / NIK : 3273082608760002
No. KK : 3273081908104198
Alamat : Jl.Ciumbuleuit Atas No.34 RT.002/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Dany Sanjaya

Nama : DYARKA ADZAN MARHABSYAH
Nama Sekolah : SD YAKESWA

DANY SANJAYA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DANI SOPIAN
No. KTP / NIK : 3273080209780001,-
No. KK : 3273081606110001,-
Nama Kepala Keluarga : Dani Sopian

Nama : FEBRIANA RIZQIE MUTHA

DANI SOPIAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ROHUDI
No. KTP / NIK : 3273081607760002
No. KK : 3273081908108679
Tempat / Tanggal Lahir : Kebumen, 16-07-1976
Alamat : Jl.Bukit Raya RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Rohudi

Nama : JEMIMA MURAYA
Nama Sekolah : SD KRISTEN HIDUP BARU

JEMIMA MURAYA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DANY SANJAYA
No. KTP / NIK : 3273082608760002
No. KK : 3273081908104198
Alamat : Jl.Ciumbuleuit Atas No.34 RT.002/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Dany Sanjaya

Nama : QALILA DANTY ANDHARI
Nama Sekolah : SD YAKESWA

KECAMATAN CIDADAP

DANY SANJAYA ………..……………………

Nama : PURI OSY SUKARSIH
No. KTP / NIK : 3273087001980001
No. KK : 3273082012180002
:
Nama Kepala Keluarga Waldiansyah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan mengikuti kejar
paket ke PKBM Pelita Pratama .
KECAMATAN CIDADAP

PURI OSY SUKARSIH ………..……………………

Nama : RISMA SEPTIANI
No. KTP / NIK : 3273084909980006
No. KK : 3273082908170013
Alamat : Dago Atas Kp.Bengkok RT.009/RW.001
:
Nama Kepala Keluarga Asep Suryana

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan mengikuti kejar
paket ke PKBM Pelita Pratama .
KECAMATAN CIDADAP
RISMA SEPTIANI` ………..……………………

No : 194/SKTM/CBLT/IV/2021
Nama : IYEP WAHID SYAEFFULLOH
No. KTP / NIK : 3273082205600001
No. KK : 3273081908102698
:
Nama Kepala Keluarga Iyep Wahid Syaeffulloh

IYEP WAHID SYAEFFULLOH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : NOERNINGSIH
No. KTP / NIK : 3273085509600001
No. KK : 3273081908106222
Alamat : Cipicung Hiir RT.005/RW.002
:
Nama Kepala Keluarga Noerningsih

NOERNINGSIH ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ATEP MIRYANA
No. KTP / NIK : 3273080202770005
No. KK : 3273081209120007
:
Nama Kepala Keluarga Atep Miryana

KECAMATAN CIDADAP
ATEP MIRYANA ………..……………………

Nama : MAMAT
No. KTP / NIK : 3273080202800003
No. KK : 3273081908108775
Nama Kepala Keluarga : Mamat

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Pengajuan
Beasiswa, anaknya yang bernama:
Nama : LINA NUR’AFIPAH
INSTITUT MANAJEMEN WIYATA INDONESIA
Nama Sekolah :
(IMWI)

KECAMATAN CIDADAP

MAMAT ………..……………………

Nama : ADI MAHPOEDIN
No. KTP / NIK : 3273042509830003
No. KK : 3273082909200006
Alamat : Jl. Bukit Raya Atas RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Adi Mahpoedin

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi
Nama : ALZI RAIHANSYAH
Nama Sekolah : SMK PUTRA PAJAJARAN

KECAMATAN CIDADAP
ADI MAHPOEDIN ………..……………………

No : 210/SKTM/CBLT/V/2021
Nama : ENAS SUHERMAN
No. KTP / NIK : 3273080306820001
No. KK : 3273081908108628
Hub. Dg. Kepala Keluarga : Kepela Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Enas Suherman

bantuan ke BAZNAS untuk anaknya yang bernama:
Nama : JIHAN AZHAR
Nama Sekolah : SMAIT Miftahul Khoir Bandung

Bandung,03 Mei 2021
KECAMATAN CIDADAP
ENAS SUHERMAN ………..……………………

Nama : SUTIKNO
No. KTP / NIK : 3273080112860001
No. KK : 3273081908109006
Tempat / Tanggal Lahir : Cilacap, 01-12-1986
Alamat : Jl.Rancabulan No.128 RT.004/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Sutikno

Nama : AFIFAH PUTRI SOLEHAHp-0

SUTIKNO ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ELAH HAYATI
No. KTP / NIK : 3273084104780004
No. KK : 3273081401150002
Nama Kepala Keluarga : Iwan Kurniawan

bantuan, anaknya yang bernama:
Nama : KAHFI PUTRA PRATAMA

Bandung,06 Mei 2021
KECAMATAN CIDADAP
ELAH HAYATI ………..……………………

Nama : ASEP SAEFUDIN
No. KTP / NIK : 3273082808790001
No. KK : 3273081908107967
Nama Kepala Keluarga : Asep Saefudin

bantuan, anaknya yang bernama:
Nama : RIFQI SAIFUDDIN

Bandung,10 Mei 2021
KECAMATAN CIDADAP
ASEP SAEFUDIN ………..……………………

No : 225/SKTM/CBLT/VI/2021
KECAMATAN CIDADAP

Nama : IYO SUTARYA
No. KTP / NIK : 3273080505460004
No. KK : 3273081908103300
Alamat : Bukit Mulya II No.23 RT.001/RW.007
:
Nama Kepala Keluarga Iyo Sutarya

UHC ke Rumah Sakit Paru Dr.H.A.Rotinsulu.
IYO SUTARYA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : DUDI SISKANDAR
No. KTP / NIK : 3273080811740003
No. KK : 3273082008100129
Nama Kepala Keluarga : Dudi Siskandar

Surat keterangan ini diperlukan untuk :Melengkapi persyaratan ke sekolah,
Nama : ZAIRA TRININDA PUTRI
SMP
Nama Sekolah :
AL-FALAH BANDUNG

Bandung,02 Juni 2021
DUDI ISKANDAR ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : SUKAESIH
No. KTP / NIK : 3273084606580005
No. KK : 3273082601120007
:
Nama Kepala Keluarga Aban

Ekonomi ke BAZNAS Kota Bandung,
SUKAESIH ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ESTER SIHOMBING
No. KTP / NIK : 32730759108000007
No. KK : 3273
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
:

SUKAESIH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ENDI
No. KTP / NIK : 3273081506550031
No. KK : 3273080509120017
:
Nama Kepala Keluarga Endi

ENDI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
Nama : ANWAR
No. KTP / NIK : 3273080907750004
No. KK : 3273081908107383
Alamat : Rancabentang Dalam No.106 RT.008/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Anwar

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan ke sekolah,
Nama : REZA ELVIRA HAIFAH

ANWAR ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : HIDAYAT
No. KTP / NIK : 3273082809530002
No. KK : 3273081908106044
Pekerjaan : Pensiunan
Nama Kepala Keluarga : Hidayat

cucunya yang bernama:
Nama : RIFA RIZKYA ALIFAH
Nama Sekolah : SMA PASUNDAN 7

HIDAYAT ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : IJOH RUKMINI
No. KTP / NIK : 3273085507480003
No. KK : 3273081908107855
:
Nama Kepala Keluarga Ucin

KECAMATAN CIDADAP
IJOH RUKMINI ………..……………………

Nama : ENOK SARIAH
No. KTP / NIK : 3273046401780004
No. KK : 3273081007200004
Tempat / Tanggal Lahir : Brebes, 24-01-1978
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Jl.Dago Bengkok RT.004/RW.001
Nama Kepala Keluarga : Enok Sariah

Nama : MUHAMAD RIAN PADILAH
Nama Sekolah : SMP BUNGA BANGSA

ENOK SARIAH ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : SETIANA PERMANA PUTRA
No. KTP / NIK : 3273081309930006
No. KK : 3273080207190007
Nama Kepala Keluarga : Setiana Permana Putra

UHC ke RUMAH SAKIT IBU & ANAK AL-ISLAM , anaknya yang bernama:
Nama : ALTHAF AIDIL EZZAL

SETIANA PERMANA PUTRA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No : 246+/SKTM/CBLT/VI/2021
Nama : ENTIS
No. KTP / NIK : 3273080605620001
No. KK : 3273081908107100
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Nama Kepala Keluarga : Entis

Nama : AGISNA
Nama Universitas yang dituju : ISBI Bandung

ENTIS ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ESTER SIHOMBING
No. KTP / NIK : 3273075910800007
No. KK : 3273082609180001
Alamat : Jl.Bukit Raya Atas No.284 Sekejulang
RT.001/RW002
Nama Kepala Keluarga : Hans Ferkin Sitorus

Nama : TRISTAN RAFAEL SITORUS
Nama Seko : SD ADVENT II

KECAMATAN CIDADAP

ESTER SIHOMBING ………..……………………

Nama : ANO SUKANDI
No. KTP / NIK : 3213010412830001
No. KK : 3273082501180002
Pekerjaan : Sopir
Nama Kepala Keluarga : Ano Sukandi

Nama : NENDA DHILA ZAHIRA
Nama Sekolah : SMK MERDEKA

KECAMATAN CIDADAP
ANO SUKANDI ………..……………………

Nama : ENOK MARNI
No. KTP / NIK : 3273084202680001
No. KK : 3273082203110010
Nama Kepala Keluarga : Enok Marni

Nama : DINAR NUR ROHMAN
Nama Universitas yang dituju : UIN Sunan Gunung Djati Bandung

KECAMATAN CIDADAP
ENOK MARNI ………..……………………

Nama : EDI SUTISNA
No. KTP / NIK : 3214010912630002
No. KK : 3273081407150001
Alamat : Jl.Gunung Kencana I No.202 RT.006/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Edi Sutisna

Surat keterangan ini diperlukan untuk :Melengkapi persyaratan pengajuan
Beasiswa , anaknya yang bernama:
Nama : MUHAMMAD AFRIZAL FADILLAH
Nama Universitas yang dituju : Universitas Pasundan Bandung

KECAMATAN CIDADAP
EDI SUTISNA ………..……………………

Nama : APONG SURYANI
No. KTP / NIK : 3273086403810001
No. KK : 3273081908107881
Nama Kepala Keluarga : Tatang Suwarna

keringan biaya sekolah, anaknya yang bernama:
Nama : NISA KARWATI

KECAMATAN CIDADAP
APONG SURYANI ………..……………………

Nama : M. HUSEN
No. KTP / NIK : 3273080508530001
No. KK : 3273081908107623
Nama Kepala Keluarga : M.Husen

Surat keterangan ini diperlukan untuk :Melengkapi Persyaratan sekolah,
Nama : NAZMI NABILA
Nama Universitas yang dituju : Universitas Pasundan Bandung

Bandung, 24+ Juni 2021
KECAMATAN CIDADAP
M.HUSEN ………..……………………

Nama : UJAT SUPRIADI
No. KTP / NIK : 3273080809760005
No. KK : 3273080708120009
Nama Kepala Keluarga : Ujat Supriadi

Nama : NURINA IZA TASYA
Nama Sekolah : SMP PGRI 2 Bandung

KECAMATAN CIDADAP
UJAT SUPRIADI ………..……………………

Nama : HERMAN SOBARNA
No. KTP / NIK : 3273082505720001
No. KK : 3273081908106111
Nama Kepala Keluarga : Herman Sobarna

Nama : AMELIA NOVIANTI HERMAELA
Nama Sekolah : STIE STEMBI

KECAMATAN CIDADAP

HERMAN SOBARNA ………..……………………

No. KTP / NIK : 3273086803040006
No. KK : 3273082406210010
Alamat : Kp.Bongkor No.26 RT.002/RW.003
KECAMATAN CIDADAP
Hub. Dg. Kepala Keluarga : Famili Lain

:
Nama Kepala Keluarga Shafa Nafisah Jauharah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan bantuan biaya
Pendidikan ke BAZNAS Kota Bandung,
MAZIDAH HASYA RAUDHAHI ………..……………………

Nama : KOMARA
No. KTP / NIK : 3273080204560002
No. KK : 3273082008100013
KECAMATAN CIDADAP

:
Nama Kepala Keluarga Komara

KOMARA ………..……………………

Nama : YULIS KHAERANI
No. KTP / NIK : 3273085207670006
No. KK : 3273081908107993
Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 12-07-1967
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : Zaenal Mutaqin

Nama : NABILLA PUTRI SHALEHA
Nama Sekolah : SMA AL-FALAH BANDUNG

YULIS KHAERANI ………..……………………

Nama : DADANG SUPRIATNA
No. KTP / NIK : 3273081111690002
No. KK : 3273081908107083
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : Dadang Supriatna

Nama : SYABILA RAHMATTYA FITRIANI
Nama Sekolah : SDN 085 BANDUNG

DADANG SUPRIATNA ………..……………………

Nama : IBENG
No. KTP / NIK : 3273081505800001
No. KK : 3273081908109003
Tempat / Tanggal Lahir : Sumedang, 15-05-1980
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : Ibeng

Nama : JIHAN ANEZKA HAURA SAKHI
Nama Sekolah : SDN 085 BANDUNG

IBENG ………..……………………

Nama : IIN MINTARSIH
No. KTP / NIK : 3273086211740001
No. KK : 3273082710200004
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Kp.Bengkok No.14 RT.007/RW.001
Nama Kepala Keluarga : IIN MINTARSIH

Nama : ANGGY REINA LINTANG KASIH
Nama Sekolah : SMA Bunga Bangsa

IIN MINTARSIH ………..……………………

Nama : NINA SUSANTI
No. KTP / NIK : 3273084109880001
No. KK : 3273081908108533
KECAMATAN CIDADAP

Nama Kepala Keluarga : ARNOLDUS

Nama : RIO ROSSI FERRARI
Nama Sekolah : SMA Bunga Bangsa

NINA SUSANTI ………..……………………

Nama : MAZIDAH HASYA RAUDHANI
No. KTP / NIK : 3273086803040006
No. KK : 3273082406210010
KECAMATAN CIDADAP

Alamat : Kp.Bongkor No. 26 RT.002/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Shafa Nafisah Jauharan

Surat keterangan ini diperlukan untuk :Melengkapi Persyaratan Bantuan Biaya
Pendidikan ke BAZNAS Kota Bandung, anaknya yang bernama:
Nama :
Nama Sekolah :

NINA SUSANTI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

No. KTP / NIK : 3273086803040006
No. KK : 3273082406210010
Alamat : Kp.Bongkor No.26 RT.002/RW.003
:
Nama Kepala Keluarga Shafa Nafisah Jauharah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan bantuan biaya
Pendidikan ke BAZNAS Kota Bandung,
MAZIDAH HASYA RAUDHAHI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : TUTY ROCHAETI
No. KTP / NIK : 3273084504650001
No. KK : 3273081908106304
Alamat : Jl.Rereongan Sarupi No.26 RT.002/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Elan Budiman

Nama : IKHSAN ZULFIKAR ALI

TUTI ROCHAETI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : NENG RAHMAWATI
No. KTP / NIK : 3273085707820003
No. KK : 3273081908107055
Alamat : Ciumbuleuit Atas RT.002/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Iwan

Nama : SYAHRUL FATUROHMAN

NENG RAHMAWATI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : OHAN
No. KTP / NIK : 3273081011650001
No. KK : 3273081908105003
Nama Kepala Keluarga : Ohan

Nama : ALMIRA NUR AZMI

OHAN ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ADE KUSNADI
No. KTP / NIK : 3273082512700001
No. KK : 3273081908104889
Nama Kepala Keluarga : Ade Kusnadi

cucunya yang bernama:
Nama : CITRA PUTRI WULANDARI

ADE KUSNADI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : INA SUHARTINA
No. KTP / NIK : 3273086512750001
No. KK : 3273081908107331
Kewarganegaraan : WNI. X
Nama Kepala Keluarga : Jajang Sudrajat

Surat keterangan ini diperlukan untuk :Keringanan biaya pendidikan, anaknya
yang bernama:
Nama : MUHAMMAD NASAR RUDIANSYAH

INA SUHARTINA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : DENI SURACHMAT
No. KTP / NIK : 3273082504810001,-
No. KK : 3273081908108042,-
Alamat : Jl.Rancabentang Dalam RT.008/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Deni Surachmat

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan mendapatkan
bantuan sekolah , anaknya yang bernama:
Nama : APRIZAL FAUZI

DENI SURACHMAT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : CAHYA
No. KTP / NIK : 3273080508820001,-
No. KK : 3273081908107892,-
Nama Kepala Keluarga : Cahya

Nama : RIZAL CAHYANA

CAHYA ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DIKI BAEHAKI
No. KTP / NIK : 3273080804700001
No. KK : 3273081908106487
Tempat / Tanggal Lahir : Purwakarta, 08-04-1970
Alamat : Jl.Rancabentang No.152 RT.005/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Diki Baehaki

Nama : MUHAMAD RAFI ALAWI

DIKI BAEHAKI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : MULYANI
No. KTP / NIK : 3273086109800001,-
No. KK : 3273081112200004,-
Nama Kepala Keluarga : Mulyani

Nama : FAWWAZ KHOLIFAN

MULYANI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : SETIAWAN ERIKA
No. KTP / NIK : 3273082202880002,-
No. KK : 3273081908100596,-
Nama Kepala Keluarga : Setiawan Erika

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pengajuan RMP,
Nama : TIARA AQILLAH FAUZIYA
Nama Sekolah : SD AL-HUSAINIYYAH

SETIAWAN ERIKA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : TETI NABABAN
No. KTP / NIK : 3273086512770001,-
No. KK : 3273081908108176,-
Nama Kepala Keluarga : Halasan Simanjuntak

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan bantuan
pendidikan, anaknya yang bernama:
Nama : BINSAR DANIEL JOHANSEN SIMANJUNTAK
Nama Sekolah : APIKES BANDUNG

TETI NABABAN ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : TETI NABABAN
No. KTP / NIK : 3273086512770001,-
No. KK : 3273081908108176,-

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan bantuan RMP,
Nama : KATHRYN MARIES MARANATHA SIMANJUNTAK


KECAMATAN CIDADAP

Nama : DENI RAHMAT
No. KTP / NIK : 3273081909810001,-
No. KK : 3273081106130001,-
Alamat : Jl.Rancabentang II/21 RT.007/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Deni Rahmat

Nama : RIFKI FIRDAUS

DENI RAHMAT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : SAEFUDIN
No. KTP / NIK : 3273082904670001,-
No. KK : 3273081908103662,-
Nama Kepala Keluarga : Saefudin

Nama : BIBIKSANA

SAEFUDIN ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DEDI JUNAEDI
No. KTP / NIK : 3273080706760001,-
No. KK : 3273082008100645,-
Alamat : Rancabentang II No.41 RT.002/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Dedi Junaedi

Nama : DONI WAHYUDIN

DEDI JUNAEDI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : YAYAT
No. KTP / NIK : 3273080202770001,-
No. KK : 3273081908106728,-

Nama : MUHAMAD DUSTEIN SAPUTRA

YAYAT ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : ETI SUMIATI
No. KTP / NIK : 3273086210660001,-
No. KK : 3273081908107668,-
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp.Cidalapan RT.001/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Tumpal Todo Leonardo

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pengajuan RMP,
Nama : PAIAN YORDAN SIMANJUNTAK
Nama Sekolah : UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA

a.n. Lurah Ciumbuleuit
………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DINAR SIMARMATA
No. KTP / NIK : 6472056411680001,-
No. KK : 3273081801210005,-
Tempat / Tanggal Lahir : Barus, 24-11-1968
Nama Kepala Keluarga : Dinas Simarmata

Nama : IVAN ANDREAS MARBUN
Tempat / Tanggal Lahir : Samarinda, 24-11-2006
Nama Sekolah : SMA ADVENT BANDUNG

DINAR SIMARMATA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : HENDRA YANA
No. KTP / NIK : 3273085501830001,-
No. KK : 3273081908104305,-
Nama Kepala Keluarga : Hendra Yana

Nama : SUSAN AULIA NABILAH

HENDRA YANA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ADE RUSMANA
No. KTP / NIK : 3273081507630001,-
No. KK : 3273081908105827,-
Nama Kepala Keluarga : Ade Rusmana

Nama : SENDI PURNAMA

ADE RUSMANA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : HENDRA SUHENDAR
No. KTP / NIK : 3273080607790002,-
No. KK : 3273081908109195,-
Nama Kepala Keluarga : Hendra Suhendar

Nama : MUHAMMAD IKBAL RESTU

HENDRA SUHENDAR ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : RANI DAMAYANTI
No. KTP / NIK : 3273084403780011,-
No. KK : 3273081902200009,-
Nama Kepala Keluarga : Rani Damayanti

Nama : RAKA SURYANA

RANI DAMAYANTI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : RUSYATI
No. KTP / NIK : 3273086010680008,-
No. KK : 3273081408170005,-
Tempat / Tanggal Lahir : Purwokerto, 20-10-1968
Nama Kepala Keluarga : Rusyati

Nama : SEPTI DWI PUTRI
Nama Sekolah : SMK ICB Cinta Niaga

RUSYATI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : DADANG SUHENDI
No. KTP / NIK : 2171102201719005-
No. KK : 3273081905200001,-
Nama Kepala Keluarga : Dadang Suhendi

Nama : FIRAS PUTRI DYLAN

DADANG SUHENDI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : ADOLF GUSTAV REY
No. KTP / NIK : 3273081104470001,-
No. KK : 3273081908103076,-
Tempat / Tanggal Lahir : Tondang, 11-04-1947
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Cisaldah No.19 RT.003/RW.004
Nama Kepala Keluarga : Alolf Gustav Rey

pendidikan, cucunya yang bernama:
Nama : SEVA ANDRIANO
Tempat / Tanggal Lahir : Jambi, 29-09-2005

ADOLF GUSTAV REY ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : AGUSTAN IRMAN REY
No. KTP / NIK : 3273082908770001,-
No. KK : 3273081908108898,-
Jenis Kelamin : Lak-Laki
Alamat : Cisaladah No.19 RT.003/RW.004
Nama Kepala Keluarga : Agustan Irman Rey

pendidikan, cucunya yang bernama:
Nama : HAURA ALODIA ZERLINA REY

AGUSTAN IRMAN REY ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : JATNIKA
No. KTP / NIK : 3273082307830001,-
No. KK : 3273081908109550,-
Nama Kepala Keluarga : Jatnika

Nama : MUHAMMAD RIZKY VIRDIANA
Nama Sekolah : SMP BUNGA BANGSA

JATNIKA ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : NANDANG ENDUT
No. KTP / NIK : 3273081903780001,-
No. KK : 3273081908109528,-
Nama Kepala Keluarga : Nandang Endut

Nama : NUNU NUGRAHA

NANDANG ENDNUT ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : SRIYONO
No. KTP / NIK : 327308260866001
No. KK : 3273081908104530
Alamat : Kp. Cikadu RT .002/ RW. 011
Nama Kepala Keluarga : Sriyono

Nama : RIO MUHAMMAD RAHMATULOH

SRIYONO ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : TETI NABABAN
No. KTP / NIK : 3273086512770001,-
No. KK : 3273081908108176,-

Nama : SEPTIANI PUTRI CECILIA


KECAMATAN CIDADAP

Nama : IDIK
No. KTP / NIK : 3273081106560003,-
No. KK : 3273081707120007,-
Pekerjaan : Buruh Hrian Lepas
Alamat : Kp. Cikadu RT.002/RW.011
Nama Kepala Keluarga : Idik

Nama : DANDI HERDIANDI

IDIK ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : SULASTRI
No. KTP / NIK : 3273084811820001,-
No. KK : 3273081908108457,-
Alamat : Kp. Cikadu RT.003/RW.011
Nama Kepala Keluarga : Sulastri

Nama : IMAS ANGGRAENI

SULASTRI ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : EDI SETIADI
No. KTP / NIK : 3273081602630001,-
No. KK : 3273081908109032,-
Nama Kepala Keluarga : Edi Setiadi

Nama : APRIANSAH NUGRAHA SETIADI

EDI SETIADI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : RONI RADIANTO
No. KTP / NIK : 32730808760001,-
No. KK : 32730819081058,-
Nama Kepala Keluarga : Roni Radianto

Nama : MOHAMAD RAFLI

RONI RADI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : YUDITA TRI ANISA
No. KTP / NIK : 3211155408850016,-
No. KK : 3273082406200003,-
Pekerjaan : MRT
Alamat : Gg. Gunung Kencana 2 No. 207
RT.006/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Hendri Hasan Kosasih

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan Program Bea
Siswa Kuliah, anaknya yang bernama:
Nama : IKRAL ANDREAN HASAN
Nama Sekolah : POLITEKNIK PAJAJARAN

YUDITA TRI ANISA ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : KURDI PERMADI
No. KTP / NIK : 3273080202790004,-
No. KK : 3273081808108289,-
Alamat : Jl. Bukit Raya Atas RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Kurdi Permadi

Nama : EKA MELINDA SAHRA
Nama Sekolah : POLTEKPOS

KURDI PERMADI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : AWAN GINDARTO
No. KTP / NIK : 3273081111660001,-
No. KK : 3273081908106325,-
Alamat : Rancabentang Dalam RT.008/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Awan Gindarto

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan Permohonan
Keringanan Biaya Pendidikan.
Nama : GHAIDA NURAFIFAH
Nama Sekolah : STIE EKUITAS

AWAN GINDARTO ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama :
No. KTP / NIK : 3273081111660001,-
No. KK : 3273081908106325,-
Nama Kepala Keluarga : Awan Gindarto

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan Permohonan
Keringanan Biaya Pendidikan.
Nama : GHAIDA NURAFIFAH
Nama Sekolah : STIE EKUITAS

AWAN GINDARTO ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP
KECAMATAN CIDADAP

Nama : IWAN
No. KTP / NIK : 3273081405720001
No. KK : 3273081908107610
Nama Kepala Keluarga : Iwan

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pendaftaran
Nama : ZAKIRA FITRIA PERTIWI
Nama Sekolah : Sekolah Tinggi Farmasi Indonesia

KECAMATAN CIDADAP
IWAN ………..……………………

Nama : DERI ROHMANSYAH
No. KTP / NIK : 3273080808860003
No. KK : 3273080106110835
Nama Kepala Keluarga : Deri Rohmansyah

Nama : DZAUDAN ALFARIZI
Nama Sekolah : SMP SUNAN AMPEL

KECAMATAN CIDADAP
DERI ROHMANSYAH ………..……………………

Nama : RUKMAN
No. KTP / NIK : 3273082804680005
No. KK : 3273080106110256
Nama Kepala Keluarga : Rukaman

Nama : FINA NURFIANI

RUKMAN ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : NENG JULIAH
No. KTP / NIK : 3273084412870001
No. KK : 3273080908190004
Alamat : Jl.Cipicung Girang RT.003/RW.010
:
Nama Kepala Keluarga Yanto Sofian

pernyataan yang diketahui oleh RT 003 dan RW 010 Tertanggal 13 Mei 2022
Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan permohonan
keringanan biaya cerai ke Pengadilan Agama.
Mengetahui,
Camat Cidadap a.n. Lurah Ciumbuleuit
………………………………. ………..……………………
KECAMATAN CIDADAP

Nama : RANI DAMAYANTI
No. KTP / NIK : 3273084403780011
No. KK : 3273081902200009
:
Nama Kepala Keluarga Rani Damayanti

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan bantuan ke
BAZNAS Kota Bandung,
RANI DAMAYANTI ………..……………………

KECAMATAN CIDADAP

Nama : IDA
No. KTP / NIK : 3273085204700004
No. KK : 3273081908103139
:
Nama Kepala Keluarga Saepul Mahyar

KECAMATAN CIDADAP
IDA ………..……………………

Nama : CRISEU LISTIANI
No. KTP / NIK : 3273084207910006
No. KK : 3273082208170003
Nama Kepala Keluarga : Tata Riski

pernyataan tertanggal 15 Juni 2022, diketahui oleh RT 004 dan RW 010 bahwa
yang bersangkutan benar TIDAK MAMPU SECARA EKONOMI.
UHC ke RSAU Dr.M.Salamun.
KECAMATAN CIDADAP
CRISEU LISTIANI ………..……………………

Nama : WIWI NOFIYANTI
No. KTP / NIK : 3273085011820006
No. KK : 3273082007120010
Tempat / Tanggal Lahir : Bima, 10-11-1982
:
Nama Kepala Keluarga Ryandi Mulyadi

KECAMATAN CIDADAP
WIWI NOFIYANTI ………..……………………

Nama : UDIN
No. KTP / NIK : 3273080811630003
No. KK : 3273081908105831
Nama Kepala Keluarga : Udin

pendidikan , anaknya yang bernama:
Nama : PRAYOGA ABDULLAH MUSTAFA
Nama Universitas UNIVERSITAS KEBANGSAAN REPUBLIK
:
INDONESIA

KECAMATAN CIDADAP

UDIN ………..……………………

Nama : CICIH
No. KTP / NIK : 3273084109550003
No. KK : 3273082009120001
:
Nama Kepala Keluarga Aji

KECAMATAN CIDADAP
CICIH ………..……………………

Nama : IDHA ROYATI ENDING
No. KTP / NIK : 3273087110790002
No. KK : 3273082008100129
Nama Kepala Keluarga : Dudi Siskandar

sekolah , anaknya yang bernama:
Nama : ZAIRA TRININDA PUTRI
Nama Sekolah : SMK ICB

KECAMATAN CIDADAP
IDHA ROYATI ENDING ………..……………………

Nama : ATANG MULYANA
No. KTP / NIK : 3273080406630001
No. KK : 3273081908105569
Nama Kepala Keluarga : Atang Mulyana

Nama : MUNAWAR RADITIA
Nama Universitas UNIVERSITAS KEBANGSAAN REPUBLIK
:
INDONESIA

KECAMATAN CIDADAP

ATANG MULYANA ………..……………………

Nama : FITRI HANDAYANI
No. KTP / NIK : 3273084806850004
No. KK : 3273081502120005
Nama Kepala Keluarga : Fitri Handayani

Nama : ADINDA BONITA NANA DEFITRI
Nama Sekolah : SMA Al-Falah Bandung

KECAMATAN CIDADAP
FITRI HANDAYANI ………..……………………

Nama : DEDEN FIRDAUS SAID
No. KTP / NIK : 3206140712750001
No. KK : 3273082104210005
Nama Kepala Keluarga : Deden Firdaus Said

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan ke BAZNAS,
Nama : MOCH ATHAYA FIRDAUS

KECAMATAN CIDADAP

DEDEN FIRDAUS SAID ………..……………………

Nama : RIKY SANJAYA
No. KTP / NIK : 3273081111880003
No. KK : 3273080512190002
Nama Kepala Keluarga : Riky Sanjaya

Nama : RAFKA RAYA KUSMINAR
Nama Sekolah : SMK CIPTA SKILL BANDUNG

KECAMATAN CIDADAP
RIKY SANJAYA ………..……………………

Nama : AHMAD KURNIAWAN
No. KTP / NIK : 3273080811870001
No. KK : 3273081908108472
Alamat : Jl.Rancabentang II No.69-B RT.002/RW.006
Nama Kepala Keluarga : Ahmad Kurniawan

sekolah , anaknya yang bernama:
Nama : NABILLAH HASNA

KECAMATAN CIDADAP
AHMAD KURNIAWAN ………..……………………

Nama : ANAP ROHMANA
No. KTP / NIK : 3273080504650001
No. KK : 3273081908107153
Nama Kepala Keluarga : Anap Rohmana

Nama : INA WADIATUL AQIDAH
Nama Sekolah : Politeknik Negri Bandung

KECAMATAN CIDADAP
ANAP ROHMANA ………..……………………

Nama : INEN
No. KTP / NIK : 3273081106680005
No. KK : 3273080106110737
Tempat / Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 11-06-1968
:
Nama Kepala Keluarga Inen

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan pengajuan kaki
palsu ke Yayasan Moral Sejati Surya Gemilang
KECAMATAN CIDADAP

INEN ………..……………………

Nama : WASID
No. KTP / NIK : 3273080310550001
No. KK : 3273082008100671
:
Nama Kepala Keluarga Wasid

BAZNAS Jawa Barat.
KECAMATAN CIDADAP
WASID ………..……………………

Nama : EEN
No. KTP / NIK : 3273084407560007
No. KK : 3273082008100671
:
Nama Kepala Keluarga Wasid

BAZNAS Jawa Barat.
KECAMATAN CIDADAP
EEN ………..……………………

Nama : RAKA YUDEA PRAKESA
No. KTP / NIK : 3273080105960001
No. KK : 3273081908108043
Hub. Dg. Kepala Keluarga : Saudara Kandung

Kuliah, adiknya yang bernama:
Nama : RHAINA DELLAINUR JULIANTI
Nama Universitas : Universitas Pendidikan Indonesia

KECAMATAN CIDADAP

RAKA YUDEA PRAKESA ………..……………………

Nama : RHAINA DELIANUR JULIANTI
No. KTP / NIK : 3273084207030001
No. KK : 3273081908108043
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
:
Nama Kepala Keluarga Dewi Kustiawati

Kuliah.
KECAMATAN CIDADAP

RHAINA DELLAINUR JULIANTI ………..……………………

Nama : BINARIMAH
No. KTP / NIK : 3273087011760001
No. KK : 3273081908106561
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 30-11-1976
Alamat : Jl.Panumbang Jaya No.31-A RT.001/RW.004
:
Nama Kepala Keluarga Encep Ahmad Sukarji

KECAMATAN CIDADAP

BINARIMAH ………..……………………

Nama : ANEU RIANI
No. KTP / NIK : 3273106204850004
No. KK : 3273082909200006
Nama Kepala Keluarga : Adi Mahpoedin

pendidikan, yang bernama:
Nama : ALZI RAIHANSYAH
KECAMATAN CIDADAP


ANEU RIANI ………..……………………

Nama : IVANA
No. KTP / NIK : 3273106407770001
No. KK : 3273081805160007
Alamat : Jl.Bukit Raya AtasNo.55 B RT.008/RW.003
Nama Kepala Keluarga : Gugun Gunawan

Nama : MOCHAMAD FADHIL
KECAMATAN CIDADAP


IVANA ………..……………………

Nama : BAMBANG ABDULAH
No. KTP / NIK : 3273080505790001
No. KK : 3273081908106607
Alamat : Kp.Sekejulang No.59 RT.001/RW.002
Nama Kepala Keluarga : Bambang Abdulah

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi persyaratan keringanan
biaya kuliah, anaknya yang bernama:
Nama : IHSAN AKBAR SIDIQ
KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : STAI Sabili Bandung

BAMBANG ABDULAH ………..……………………

Nama : RIZKI RAMDANI
No. KTP / NIK : 3204062101970004
No. KK : 3273081609160001
Nama Kepala Keluarga : Rizki Ramdani

UHC ke Rumah Sakit Kebonjati, anaknya Ny.RESKA NOVITA DEWI.
KECAMATAN CIDADAP

RIZKI RAMDANI ………..……………………

Nama : ANO SUKANDI
No. KTP / NIK : 3213010412830001
No. KK : 3273082501180002
Pekerjaan : Sopir
Nama Kepala Keluarga : Ano Sukandi

KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : SMK Medeka Bandung


Nama : MIA RESMIATI
No. KTP / NIK : 3273087012750002
No. KK : 3273081908108795
Nama Kepala Keluarga : Erwan

KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : SMK Medeka Bandung


Nama : UJAT SUPRIADI
No. KTP / NIK : 3273080809760005
No. KK : 3273080708120009
Pekerjaan : Buruh Harin Lepas
Nama Kepala Keluarga : Ujat Supriadi

Nama : NURINA IZATASYA
KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : SMP PGRI 2 BANDUNG

UJAT SUPRIADI ………..……………………

Nama : KOSASIH
No. KTP / NIK : 3273080105870001
No. KK : 3273081908108583

Nama : SINDI KLODYA ANASTASYA
KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : SMP AL HUSAINIYYAH

KOSASIH ………..……………………

Nama : KOSASIH
No. KTP / NIK : 3273080105870001
No. KK : 3273081908108583

Nama : SINDI KLODYA ANASTASYA
KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : SMP AL HUSAINIYYAH

KOSASIH ………..……………………

No :156/SKTM/CBLT/VIII/2022
Nama : EENG SUHENDAR
No. KTP / NIK : 3273080103850001
No. KK : 3273081908109260
Nama Kepala Keluarga : Eeng Suhendar

Nama : FEDRI SISKANDAR
KECAMATAN CIDADAP

Nama Sekolah : SMP PGRI 2 BANDUNG

EENG SUHENDAR ………..……………………

Nama : HANS FERKIN SITORUS
No. KTP / NIK : 3273072910780003
No. KK : 3273082609180001
RT.001/RW.002

KECAMATAN CIDADAP
Nama : TRISTAN RAFAEL SITORUS

HANS FERKIN SITORUS ………..……………………

Nama : HANS FERKIN SITORUS
No. KTP / NIK : 3273072910780003
No. KK : 3273082609180001
RT.001/RW.002
KECAMATAN CIDADAP

Nama : TITTO LEONEL FERDINAND SITORUS

HANS FERKIN SITORUS ………..……………………

Surat Keterangan Tidak Mampu 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Tidak Mampu 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

`SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

ASEP SAEFUDIN ……………………………

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : ……. / SKTM / CBLT / V / 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

dengan ini menerangkan bahwa :

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : EPI ROHMANA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. KTP / NIK : 3273082907690003

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. KTP / NIK : 3273086405660004

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Jenis Kelamin : Laki-Laki

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Jenis Kelamin : Laki-Laki

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Tempat / Tanggal Lahir : Banyumas, 15-06-1970

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Bandung, 05 Desember 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 339 / SKTM / CBLT / VII / 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama Sekolah : MADRASAH ALIYAH (PONDOK SYAMSUL

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 351 / SKTM / CBLT / VII / 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No : 352 / SKTM / CBLT / VII / 2019

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

dengan ini menerangkan bahwa :

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : OMAY SUMARNA

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

No. KTP / NIK : 3273080307750001

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Jenis Kelamin : Laki-Laki

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 12-12-1960

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Status Perkawinan : Kawin

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Pekerjaan : Karyawan Swasta

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Pekerjaan : Karyawan Swasta