PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN ANDIR
KELURAHAN CIROYOM
Jl.Ciroyom No. 27 kodepos 40182 tlp. 022-6019799

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 05/SKTM-PB/CRY/I/2020

Lurah Ciroyom Kecamatan Andir Kota Bandung, dengan ini menerangkan

bahwa:
Nama : DEDY HARYANTO
No. KTP/NIK, berlaku hingga : 3273051112750003, -
No. KK, dikeluarkan tanggal : 3273050908105165, 15 Mei 2013
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Lahir : Bandung
Tanggal Lahir : 11 Desember 1975
Kewarganegaraan : WNI
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Agama : Islam
Alamat : Jl.Andir Gg.Sastra N0.150/78
RT 06 RW 07
Hub dengan Kepkel : Kepala Keluarga
Nama Kepala Keluarga : DEDY HARYANTO
No. Data Base : 301
Surat keterangan ini untuk persyaratan permohonan
pembebasan/keringanan biaya pendidikan anaknya yang bernama:
Nama : ALIF RIZKI MUHAMMAD RAAFI
Tempat Lahir : Bandung
Tanggal Lahir : 07 Maret 2012
Nama Sekolah : SD RAJAWALI
Berdasarkan surat pengantar dari RT 06 RW 07 nomor 007/SKTM/I/2019
tanggal 08 Januari 2020 dan menurut pernyataan Ybs, bahwa benar Yang
Bersangkutan keluarga tidak mampu.
Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran
peraturan Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat
kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia
mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 20 Januari 2020

Pemohon Lurah Ciroyom

DEDY HARYANTO ENDANG SUPRIADI, S.Pd

NIP. 196104211987031008