PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Kedungadem

SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT

Nomor : 475/17/412.51.12/08/2009

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Desa Mlideg Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama :
Tempat Tgl.Lahir : Bojonegoro,
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki - laki
Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
Nomor NIK :
Nomor KSK :
Alamat : Desa Mlideg Rt. 00 Rw. 00 Kecamatan Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro

Berdasarkan catatan dan data - data yang ada pada desa bahwa yang bersangkutan
adalah penduduk desa kami dan melaksanakan pindah tempat dengan tujuan :
Desa : Kedungadem
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi :Jawa Timur
Alasan pindah : Mengikuti Suami
Pengikut : -- orang

Umur
No Nama L/P Status Pendidika Keterangan
( Th )
n

N I H I L

Demikian surat keterangan pindah ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
menjadikan periksa.

Mlideg, 21 Desember 2010

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/17/412.51.12/08/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ANITA FIDIYA PURNAMA SARI
2. Nomor NIK : 35.22.080008.090891.01
3. Nomor KSK : 35.22080008/00001/2004
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 09 Agustus 1991
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. –
Desa : Kedungdowo
Kecamatan : Sugihwaras
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 16 Desember 2010

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/18/412.51.12/08/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MUSTAKIM
2. Nomor NIK : 35220803108830002
3. Nomor KSK : 35 22 08 19 010 76 63 3
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 31 Oktober 1983
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : 84 / 54 / V / 2007
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 12 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. –
Desa : Mragel
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 Desember 2010

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/01/412.51.12/08/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUPINI
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00410/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 05 Juni 1942
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Cerai mati
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 02 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. --
Desa : Kedungadem
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Menempati rumah baru
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 31januari 2011

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUMARMI
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00043/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 Juni 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 14 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. --
Desa : Jati Pandak Rt. 08 Rw. 03
Kecamatan : Sambeng
Kabupaten : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 01 September 2011

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/03/412.51.12/08/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ABU MUNDORI
2. Nomor NIK : 352208201182003
3. Nomor KSK : 35.22080008/00572/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 Nopember 1982
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 06 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. --
Desa : Cerme
Kecamatan : Grogol
Kabupaten : Kediri
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 13September 2011

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/04/412.51.12/08/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DIAH AYU DUI INDRAWATI
2. Nomor NIK : 3522085101930002
3. Nomor KSK : 35.22080008/00102/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 11 Januari 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 11 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. --
Desa : Sukowati
Kecamatan : Kapas
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah Tempat
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 29September 2011

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/19/412.51.12/08/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : HERDIK SUSANTO
2. Nomor NIK : 3522081609880002
3. Nomor KSK : 35.22080008/00523/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 16 September 1988
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 05 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. --
Desa : Klitih
Kecamatan : Plandaan
Kabupaten : Jombang
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 19Desember 2011

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/01/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DARWATI
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00523/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 17 April 1982
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 05 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pinda ke : Jl. --
Desa : Mlinjeng
Kecamatan : Sumberrejo
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : --

No NIK Nama Lengkap L / P Umur Pendidikan Agama

- - N I H I L - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 05Januari 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MULYO ABDI
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00114/2008
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 21 Mei 1965
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 11 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. --
Desa : Panjang
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 2 orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. SUNARIASIH P 01-10-1963 SLTP Islam

2. SRI INDAHYUNI P 22-06-1995 SLTP Islam

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 10Januari 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/03/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DARIM
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00070/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 27 Nopember 1952
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 16 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. --
Desa : Bangle
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. SAMINING P 20-11-1957 SD Islam

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 13 Januari 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/04/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : LENI ULFI NURENA
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00230/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 09 Pebruari 1990
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. --
Desa : Tlogoagung
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 31Januari 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/05/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DICKY ARIES DWIANTO
2. Nomor NIK : 3522081602910003
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 16 Pebruari 1991
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. --
Desa : Sidodadi Rt. 33 Rw. 01
Kecamatan : Samarinda Ulu
Kabupaten : Samarinda
Propinsi : Kalimantan Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 14Pebruari 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/06/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : VERI KUSMANTO
2. Nomor NIK : 3522082410920001
3. Nomor KSK : 35 22 08 19 010 76 67 2
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 Oktober 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. --
Desa : Wotan Ngare Rt. 23 Rw. 07
Kecamatan : Kalitidu
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 20Pebruari 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/07/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : NURUL KURNIAWATI
2. Nomor NIK : 352422111820002
3. Nomor KSK : 35 22 08 19 010 76 82 6
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 Nopember 1982
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 15 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Abdul Fatah No. 19
Desa : Sumber Pucung Rt. 09 Rw. 01
Kecamatan : Sumber Pucung
Kabupaten : Malang
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 14 Maret 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/08/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : AHMAD PITDUWAN
2. Nomor NIK : 3522081804900002
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 18 April 1990
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Sidomulyo Ngepring Rt. 18/07
Kecamatan : Pule
Kabupaten : Trenggalek
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 20 Maret 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/09/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MUIMAN
2. Nomor NIK : 3523111708850007
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Tuban, 17 Agustus 1985
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 13 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Tlogohaji Rt. 17 Rw. 04
Kecamatan : Sumberrejo
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04 April 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/10/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : AGUNG
2. Nomor NIK : 3522080202530001
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 02 Pebruari 1953
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Cerai Hidup
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 05 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 24 April 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/11/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MUNAWI SYAFA’AT
2. Nomor NIK : 3522081112740001
3. Nomor KSK : 3522080112070363
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 11 Desember 1974
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 15 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Sembung
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 24 April 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/12/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SULAIMAN
2. Nomor NIK : 3522082202750002
3. Nomor KSK : 3522081901076979
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 22 Pebruari 1975
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 04 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 25 April 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/13/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : KISMANTO
2. Nomor NIK : --
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 16 Juni 1959
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 30April 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/14/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : RANTIMIN
2. Nomor NIK : --
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 10 Juni 1970
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 30April 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/15/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DESY AULIA MAHMUDA
2. Nomor NIK : --
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 26 Desember 1991
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Kedungadem
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04Mei 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM

DESA / KELURAHAN : MLIDEG

Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/13/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUYON0
2. Nomor NIK : 3522080805660003
3. Nomor KSK : 352208008000801
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 08 Mei 1966
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. :–
Desa : Mlideg Rt. 15 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. :-
Desa ;Panjang Rt. Rw.
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 3 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522085208680006 SITI SUNDARI P 02-06-1968 SMA Islam

0

2. 3522080082419101 RISKA NOVI WIJAYANTI P 24-11-1991 SMA Islam

3. 3522080082940301 TRIAN EVI PUSPITA NINGRUM P 29-04-2003 -- Islam

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 14Mei 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/17/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SITI AISSA
2. Nomor NIK : --
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 27 Oktober 1987
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Panjang
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 26Mei 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/18/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUWONO
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00125/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 10 Maret 1983
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 12 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Sambutan
Kecamatan : Samarinda ilir
Kodya : Samarinda
Propinsi : Kalimantan Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 26Juni 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/19/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : BINTI KASANAH
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 35.22080008/00440/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 17 Januari 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 04 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Panjang
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 05Juli 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/20/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUMINING
2. Nomor NIK : 3522084111720003
3. Nomor KSK : 35 22 08 25 050 90 00 1
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 Nopember 1972
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 01 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Penganten
Kecamatan : Balen
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L / P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 03Oktober 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/21/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : LINA NURUL KOTIMAH
2. Nomor NIK : 3522085911900002
3. Nomor KSK : 35.2208008/00577/2006
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Nopember 1990
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. ELSA QUROTA ’AYUN P 01-10-2010 Belum Islam

Sekolah

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 23Oktober 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/22/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUCI RISTINAWATI
2. Nomor NIK : 3522085603870007
3. Nomor KSK : 3522081901076828
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 16 Maret 1987
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : 342/52/VI/2012. 15 Juni 2012
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 15 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa : Singkalan
Kecamatan : Balong bendo
Kabupaten : Sidoarjo
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04Desember 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/23/412.51.12/08/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MAULANA PRADANA
2. Nomor NIK : 3522081108930001
3. Nomor KSK : 3522081901076828
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 11 Agustus 1993
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Gelagah No. 11
Desa /Kel. : Cirendeu Raya Rt. 03 Rw. 04
Kecamatan : Pisangan
Kabupaten : Tangerang Selatan
Propinsi : Tangerang
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 11Desember 2012

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/01/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUYANTO
2. Nomor NIK : 3522081611910001
3. Nomor KSK : 3522081901076719
4. Tempat Tgl. Lahir : Lamongan, 16 Nopember 1991
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Mragel
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 08Januari 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : EDI SUHARNO
2. Nomor NIK : 3505220309700001
3. Nomor KSK : 35 22 08 19 081 00 00 1
4. Tempat Tgl. Lahir : Blitar, 03 September 1970
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Jatitengah Rt. 02 / 03
Kecamatan : Selopuro
Kabupaten : Blitar
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 2 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522084512780002 IDA ASTUTIK P 05-12-1978 SLTA Islam

2. 3522085311990002 OYWA CANTIKA P 13-11-1999 SD Islam

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 21Januari 2013

Kepala Desa
 H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/03/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : PUSPITA AYU CAHYA DIARTA
2. Nomor NIK : 3522085001920004
3. Nomor KSK : 3522081012100003
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 10 Januari 1992
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Duwel
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 22Pebruari 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/04/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DWI MUSTIKAWATI
2. Nomor NIK : 3522084810920003
3. Nomor KSK : 3522081901077057
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 08 Oktober 1992
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 06 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04Maret 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/05/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : HANIP FAUZI
2. Nomor NIK : 3522080702920002
3. Nomor KSK : 35.2208008/00162/2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 07 Pebruari 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Babak Sari Rt. 04 Rw. 02
Kecamatan : Dukun
Kabupaten : Gresik
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 13Maret 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/06/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MULJANI
2. Nomor NIK : 3522082909790003
3. Nomor KSK : 3522081901076807
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 September 1979
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Panjang
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522080902110001 M. ARRAFA FAHNIZHA L 09-02-2011 -- Islam

TAUFIQURRIZKY

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 13Maret 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/07/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DWI NURLAILI FITRIA
2. Nomor NIK : 3522086209900001
3. Nomor KSK : 3522081901076666
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 22 September 1990
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Kauman Rt. 04 Rw. 05
Desa /Kel. : Blimbing
Kecamatan : Paciran
Kabupaten : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522081305100001 HAFIIDZ HILMY L 13-05-2011 -- Islam

MUJJAFAR

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 25Maret 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/08/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ADI DWI PERMADI
2. Nomor NIK : 3522083001910002
3. Nomor KSK : 3522081901076745
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 30 Januari 1991
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 08 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Dayukidul
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04April2013
Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/09/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : NURUL NAFI’ATUN
2. Nomor NIK : 3522085005870001 
3. Nomor KSK : 3522080403100001
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 10 Mei 1987
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. –
Desa : Mlideg Rt. 15 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa /Kel. : Badas Rt. 03 Rw. 03
Kecamatan : Badas
Kabupaten : Kediri
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 10April 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/10/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : NURIN MARATIN
2. Nomor NIK : 3522084712880001 
3. Nomor KSK : 3522081901076587
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 07 Desember 1988
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. --
Desa : Mlideg Rt. 16 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Menado No. 12
Kelurahan : Merdeka Rt. 08 Rw. 06
Kecamatan : Sumur Bandung
Kabupaten/Kota : Bandung
Propinsi : Jawa Barat
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 25April 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/11/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : IKA SUCI WARIANTI
2. Nomor NIK : 3522085502910003 
3. Nomor KSK : 3522081901076987
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 15 Pebruari 1991
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. --
Desa : Mlideg Rt. 04 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Tanjunggunung Rt. 02 Rw. 06
Kecamatan : Peterongan
Kabupaten/Kota : Jombang
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 16Juli 2013

Kepala Desa
 H. UNTUNG SUGIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/12/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : USWATUN KHASANAH
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 04 Oktober 1990
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. --
Desa : Mlideg Rt. 03 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Pejok
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 14September 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/13/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MOH. KHOIRUL ANAM
2. Nomor NIK : 3522081008850007
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 10 Agustus 1985
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. --
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Kedinding Lor Gg. Anggrek i7
Desa / Kel. : Tanah Kali Kedinding
Kecamatan : Kenjeran
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 20September 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/14/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : WIDARWATI
2. Nomor NIK : 3522085502890001 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 15 Pebruari 1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. --
Desa : Mlideg Rt. 03 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Ledok Kulon
Kecamatan : Kota
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 22 Oktober 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/15/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUMARI
2. Nomor NIK : 3522081307840004 
3. Nomor KSK : 3522080706110003
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 13 Juli 1984
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Gapluk
Kecamatan : Purwosari
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah :Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 22Oktober 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/16/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ROHMAD BUDIYANTO
2. Nomor NIK : 3522132703920003 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 27 Maret 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 02 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Sobontoro
Kecamatan : Balen
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah :Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 22 Desember 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/17/412.51.12/08/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : EDI SANTOSO
2. Nomor NIK : 3522081802880001 
3. Nomor KSK : 3522081901076553
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 18 Pebruari 1988
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : 24/24/I/2013
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 14 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Bersujud Rt. 09
Kecamatan : Simpang Empat
Kabupaten/Kota : Tanah Bumbu
Propinsi : Kalimantan Selatan
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522086906960004 AYU AMBARWATI P 29-06-1996 SLTP ISLAM

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 31 Desember 2013

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/01/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUPRIADI
2. Nomor NIK : 3522080308530001 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 03 Agustus 1953
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 12 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Duwel
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 Januari 2014

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DIKA HARMANTO
2. Nomor NIK :
3. Nomor KSK : 3522081901077038
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 12 Juni 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 06 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Panjang
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 24 Pebruari 2014

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/03/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : CICIK HANDAYANI
2. Nomor NIK : 3522084104940003
3. Nomor KSK : 3522081901077026
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 April 1994
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 05 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Soko
Kecamatan : Sidoarjo
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 26 Pebruari 2014

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/04/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MUFTI MAULANA
2. Nomor NIK : 3522081804910005
3. Nomor KSK : 3522080704090002
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 18 April 1991
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 01 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Mulawarman Gg. Damai No. 36
Desa / Kel. : Karang Anyar
Kecamatan : Tarakan
Kabupaten/Kota : Tarakan
Propinsi : Kalimantan Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 26 Pebruari 2014

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/05/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : M. ARIEF ZAINI, ST, SE
2. Nomor NIK : 3522081307790002
3. Nomor KSK : 3522081703080296
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 13 Juli 1979
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Puntuk
Desa / Kel. : Mojopurno Rt. 03 Rw. 09
Kecamatan : Ngariboyo
Kabupaten/Kota : Magetan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 2 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522086104810003 JUWITA SUNARNI, S. Pt P 21-04-1981 S1 Islam

2. 3522083010070002 MOHAMMAD AFZAL L 30-10-2007 -- Islam

FAIYAS MURTAZA

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04 Maret 2014

Kepala Desa
 H. UNTUNG SUGIYANTO

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/06/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ROHMAD BUDIYANTO
2. Nomor NIK : 3522132703920003
3. Nomor KSK : 3522081901076885
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 27 Maret 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 02 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Sogo Rt. 17 Rw. 03
Desa / Kel. : Sobontoro
Kecamatan : Balen
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 21 Maret 2014

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/04/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MUFTI MAULANA
2. Nomor NIK : 3522081804910005
3. Nomor KSK : 3522080704090002
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 18 April 1991
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 01 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Mulawarman Gg. Damai No. 36
Desa / Kel. : Karang Anyar
Kecamatan : Tarakan
Kabupaten/Kota : Tarakan
Propinsi : Kalimantan Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 26 Pebruari 2014

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/05/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : NUR ANDIK
2. Nomor NIK : 3522080806820004
3. Nomor KSK : 3522081901077071
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 08 Juni 1982
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Kedungadem
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 29 Maret 2014

Kepala Desa

H. UNTUNG SUGIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/06/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : BENI SAPUTRO
2. Nomor NIK : 3522081209850001
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 12 September 1985
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 06 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Dato Tonggara 2 Rt. 17/11
Desa / Kel. : Kramat Jati
Kecamatan : Kramat Jati
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Propinsi : DKI Jakarta
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 11 April 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/07/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DIKA ANGGARA PUTRA
2. Nomor NIK : 3522081111920007
3. Nomor KSK : 3522081901076814
4. Tempat Tgl. Lahir : Tanjung Jabung, 11 Nopember 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. A g a m a :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 15 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Sidorejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : JawaTimur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 25 April 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/08/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : CATTELLYA YURINA ARMEDA
2. Nomor NIK : 3522086607890005 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 26 Juli 1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 02 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Ngeni Indah I/80 Rt. 11/09
Desa / Kel. : Kepuh Kiriman
Kecamatan : Waru
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Propinsi : JawaTimur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 28 April 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/09/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ADIN SOID
2. Nomor NIK : 3522082001870006 
3. Nomor KSK : 3522081901077057
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 Januari 1987
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 06 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Sidorejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : JawaTimur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 24 Juli 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/10/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : HANDOKO SULISTYO
2. Nomor NIK : 3522081703680006 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Probolinggo, 17 Maret 1968
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 01 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Ploso Rt. 05 Rw. 05
Kecamatan : Tambak Sari
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : JawaTimur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 3 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522085408700003 UMIDJAH P 14-08-1970 SLTA Islam

2. 3522080809940003 HANDIKA WAHYU. N L 08-09-1994 SLTA Islam
3. NUGIE PRASETYO. F L 12-03-2000 SLTA Islam

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04 Agustus 2014

Kepala Desa
 ERRY CAHYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/10/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : M. SAIFUL ROZICHIN
2. Nomor NIK : 3522081907880002 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Juli 1988
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Trompo Asri Rt. 01 Rw. 01
Kecamatan : Jabon
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Propinsi : JawaTimur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04 Agustus 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/11/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : EKO HARIONO
2. Nomor NIK : 3522121510870001 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 15 Oktober 1987
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Cerai Hidup
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 05 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel. : Banjarjo
Kecamatan : Sumberrejo
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : JawaTimur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 12 Agustus 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/12/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MOH. ARLIL MU’’ID
2. Nomor NIK : 3522082004960001 
3. Nomor KSK : 3522081901076578
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 April 1996
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 16 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Trans Papua
Desa / Kel : Kampung Persatuan
Kecamatan : Distrik Mandubo
Kabupaten/Kota : Boren Digoel
Propinsi : Papua
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 26 Agustus 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/13/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : GATUT SUSILO
2. Nomor NIK : 3522081708740003 
3. Nomor KSK : 3522081901076799
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 17 Agustus 1974
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel : Tumbrasanom
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 4 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522084408770002 KUSMIASIH P 04-08-1977 SLTA Islam

2. 3522086403970001 VENY ALVIANOTA P 24-03-1997 SLTA Islam
3. 3522082102080001 KUSNAVA FEBRIANTA. N L 21-02-2008 SD Islam
4. 3522084502130001 AURA DISTA RISTI. A P 05-02-2013 -- Islam

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 29 Agustus 2014

Kepala Desa
 ERRY CAHYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/14/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ERNA DWI NINGSIH
2. Nomor NIK : 3522086401900003 
3. Nomor KSK : 3522081906080001
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 Januari 1990
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 11 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Lettu Suyitno No. 40 Rt. 02 / 01
Desa / Kel : Campurrejo
Kecamatan : Kota
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

N I H I L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 08 Oktober 2014

An. Kepala Desa
SEKRETARIS DESA

SUMARMI, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/15/412.51.12/08/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : RUTIN
2. Nomor NIK : 3522085512820003 
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 15 Desember 1982
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 03 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel : Jamberejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 06 Nopember 2014

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/01/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : AHMAD ROFI’UL FAUZI
2. Nomor NIK : 35220820119900001 
3. Nomor KSK : --
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 Nopember 1990
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 14 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel : Kedungadem
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 08 Januari 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MUJIANTO
2. Nomor NIK : 3522080110730030 
3. Nomor KSK : 3522082701120001
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 Oktober 1973
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : 794/21/XII/2007
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel : Bukit Indah
Kecamatan : Muara Papalik
Kabupaten/Kota : Tanjung Jabung Barat
Propinsi : Jambi
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 2 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 3522086411820002 PARTINI P 24-11-1982 SLTA Islam

2. 3522081510080002 AKEYLA NADIV OKTA L 15-10-2008 Belum Islam
PIYANTO Sekolah

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 02 April 2015

Kepala Desa
 ERRY CAHYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/03/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SRI ANDAYANI
2. Nomor NIK : 3522084108850001 
3. Nomor KSK : 3522081901076951
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 Agustus 1985
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : 520/15/IX/2011
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 03 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : Tandes Lor Gg Lebar No. 10
Rt. 03 Rw. 08
Desa / Kel : Tandes
Kecamatan : Tandes
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1 3522082712110001 NAUFAL EGA DAYAN L 27-12-2011 -- Islam

PRATAMA

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 06 April 2015

Kepala Desa
 ERRY CAHYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/04/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ABDUL KAMIT
2. Nomor NIK : 3522082009860002 
3. Nomor KSK : 3522081001076721
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 September 1986
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : 0133/68/II/2015
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel : Mayangan Rt. 01 / 05
Kecamatan : Panggungrejo
Kabupaten/Kota : Pasuruan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 07 April 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/05/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUWARSININGSIH
2. Nomor NIK : 3522086905910002 
3. Nomor KSK : 3522081901076722
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 29 Mei 1991
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jl. : --
Desa / Kel : Kesongo Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1 3522082208100001 MOH. MUGHNI IZZA L 22-08-2010 - Islam

MAULANA

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 20 April 2015

An. Kepala Desa

SUMARMI, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/06/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUPRIONO
2. Nomor NIK : 3522081406830010 
3. Nomor KSK : 3522080208120006
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 14 Juni 1983
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 02 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Jatirejo
Desa / Kel : Pakisaji Rt. 01 / 01
Kecamatan : Kali Dawir
Kabupaten/Kota : Tulungagung
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 April 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/07/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : NARJI
2. Nomor NIK : 3522081205840003 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 12 Mei 1984
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 11 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Cikembang
Desa / Kel : Karya Mandala
Kecamatan : Salopa
Kabupaten/Kota : Tasikmalaya
Propinsi : Jawa Barat
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 09 Mei 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/08/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUKIR
2. Nomor NIK : 3522081102820003 
3. Nomor KSK : 3522081901076641
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 11 Pebruari 1982
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 12 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Banggle
Desa : Banggle
Kecamatan : Sukorame
Kabupaten/Kota : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 25 Juni 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/09/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : IRMA VIRONICA AFIDA
2. Nomor NIK : 3522086405960003
3. Nomor KSK : 3522081901076948
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 Mei 1996
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 03 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : --
Desa : Kalisalak
Kecamatan : Batang
Kabupaten/Kota : Batang
Propinsi : Jawa Tengah
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 Juli 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/10/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : IMAM EFFENDI
2. Nomor NIK : 3522082711800002
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 27 Nopember 1980
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Cerme
Desa : Pejok
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 Juli 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/11/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ALFIATIN NADHIROH
2. Nomor NIK : 3522084808940001 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 08 Agustus 1994
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 01 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Ringinanom
Desa : Tumbrasanom
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 18 Agustus 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/12/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MUH. TAUFIQ ASDI PUTRA
2. Nomor NIK : 3522080504950001 
3. Nomor KSK : 3522082206120007
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 05 April 1995
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : BTN Pesona Teluk Palu
Desa/Kelurahan : Tondo
Kecamatan : Mantikulore
Kabupaten/Kota : Palu
Propinsi : Sulawesi Tenggara
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 19 Agustus 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/13/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUGIANTO
2. Nomor NIK : 3522080112850003 
3. Nomor KSK : 3522081901076511
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 Desember 1985
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 13 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Ketanen
Kecamatan : Panceng
Kabupaten/Kota : Gresik
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 Oktober 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/14/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : IMROATUR ROFIQOH
2. Nomor NIK : 3522086410960001 
3. Nomor KSK : 3522081901076545
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 Oktober 1996
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 14 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Masjid Gg. Kaki kuru No. 107
Desa/Kelurahan : Kapas Rt. 11 / 02
Kecamatan : Kapas
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 Nopember 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/15/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : WINARTO
2. Nomor NIK : 3522080804870001 
3. Nomor KSK : 3522080708120004
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 08 April 1987
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 02 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Panjang
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 2 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 13-04-1990 SLTP Islam
3522085304900011 SRI WAHYUNI P
2. 15-12-2009 -- Islam
3522081512090001 FAJAR DENIS ALVIANO L

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 10 Desember 2015

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/16/412.51.12/08/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ABIT KUKUH WICAKSONO
2. Nomor NIK : 3522082211920001 
3. Nomor KSK : 3522080707140005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 22 Nopember 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Kedungadem
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 3 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1. 04-11-1992 SLTA Islam
3522084407920002 RISNIAWATI P
2. 24-12-2011 -- Islam
3522086412110001 NEISYA CERELIA PUTRI P Islam
3. 3522080105140002 EVAN PRADIATHA L 01-05-2014 --

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 14 Desember 2015

Kepala Desa
 ERRY CAHYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/01/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : TRI LESTIONINGRUM
2. Nomor NIK : 3522086207890001 
3. Nomor KSK : 3522081901076726
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 22 Juli 1989
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Cangkringsari Rt. 03 Rw. 01
Kecamatan : Sukodono
Kabupaten/Kota : Sidoarjo
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04 Januari 2016

Kepala Desa
 ERRY CAHYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : M. ABDUL ROFIQ ROZIQI
2. Nomor NIK : 3522082501840003 
3. Nomor KSK : 3522081901076699
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 25 Januari 1984
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Jamberejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

- - - - - - -

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 11 Januari 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : KISWATUN RISNAWATI
2. Nomor NIK : 3522084808850004 
3. Nomor KSK : 3522081901076791
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 08 Agustus 1985
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Petemon 3/161 Rt.02 Rw.14
Desa/Kelurahan : Petemon
Kecamatan : Sawahan
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1 3522086103140001 AQEELA ZAINA PUTRI P 21-03-2014 -- Islam

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 03 Pebruari 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/03/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : NURUL HASANATUN FITRIA
2. Nomor NIK : 3522086004930002 
3. Nomor KSK : 3522081901077049
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 April 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 06 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Kesongo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

MOOHAMMED HASAN
1 3522080507150001 MUTAWAKKIL ALALLAH L 05-07-2015 -- Islam
EL KARIMI

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 05 Pebruari 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/04/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ANWARI SETIYO BUDI
2. Nomor NIK : 3522081901920002 
3. Nomor KSK : 3522081901076774
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Januari 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Mojorejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 27 Pebruari 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/05/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : Drs. BENNY SOEMBODO
2. Nomor NIK : 3522080708560002 
3. Nomor KSK : 3522081901076681
4. Tempat Tgl. Lahir : Jogjakarta, 07 Agustus 1956
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah :
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Gayungsari Timur 04/ MGK-08
Desa/Kelurahan : Menanggal
Kecamatan : Gayungan
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 04 Maret 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/06/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : KARNO SETYAWAN
2. Nomor NIK : 3522080606960012 
3. Nomor KSK : 3522083005120012
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 06 Juni 1996
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 14 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Gas Rt. 08 No. 04
Desa/Kelurahan : Kapar
Kecamatan : Murung Pudak
Kabupaten/Kota : Tabalong
Propinsi : Kalimantan Selatan
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 30 Maret 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/07/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SITI MUFADHILAH
2. Nomor NIK : 3522084312900004 
3. Nomor KSK : 3522081901076790
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 03 Desember 1990
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Kebon Mangga III Rt. 07 Rw. 05
Desa/Kelurahan : Kebayoran Lama
Kecamatan : Cipulir
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Propinsi : DKI Jakarta
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

MUHAMMAD ARFA Belum

1. 3522081312130003 L 13-12-2013 Islam
DZAKI DZULFIQAR Sekolah

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 25 April 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/08/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : HENI INDRASARI
2. Nomor NIK : 3522086405930002 
3. Nomor KSK : 3522081901076684
4. Tempat Tgl. Lahir : Trenggalek, 24 Mei 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Parkit No. 46 Lanud Iswahyudi
Desa/Kelurahan : Maospati
Kecamatan : Maospati
Kabupaten/Kota : Madiun
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Pindah tempat
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 09 Mei 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/09/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ROHMAD
2. Nomor NIK : 3522080206850002 
3. Nomor KSK : 3522081901076896
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 02 Juni 1985
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 02 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Tumbrasanom
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 13 Juni 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/10/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : FIDIA NURUL KUSNA
2. Nomor NIK : 3522086009930002 
3. Nomor KSK : 3522081901076951
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 20 September 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 03 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Sombo
Kecamatan : Poncol
Kabupaten/Kota : Magetan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 13 Juni 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/11/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : HERI PRASETIYO
2. Nomor NIK : 3522083004920003 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 30 April 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 12 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Tumbrasanom
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 14 Juni 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/12/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUSIANA
2. Nomor NIK : 3522084304810004 
3. Nomor KSK : 3522081512100091
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 03 April 1981
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 13 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Orang Tua
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 10 Juli 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/13/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : BUDI HANTORO
2. Nomor NIK : 3522081808910002 
3. Nomor KSK : 3522081901076673
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 18 Agustus 1991
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Pakis Gunung 2-A/4
Desa/Kelurahan : Pakis
Kecamatan : Sawahan
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 11 Agustus 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/14/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ISNA NUR ROZIQI
2. Nomor NIK : 3522082801880002 
3. Nomor KSK : 3522081901076650
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 28 Januari 1988
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Samberan
Kecamatan : Kanor
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 22 Agustus 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/15/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ZAENAL ABIDIN
2. Nomor NIK : 3522081006860003 
3. Nomor KSK : 3522081901076734
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 10 Juni 1986
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Muara Ritan
Kecamatan : Tabang
Kabupaten/Kota : Tenggarong
Propinsi : Kutai Kartanegara
12. Alasan Pindah : Mendekati Pekerjaan
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

ENDRI
1 3522084501910002 P 05-01-1991 SLTA Islam
PRASETIYONINGSIH

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 30 Agustus 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/16/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : DIAN SAPUTRA
2. Nomor NIK : 3522042412890002 
3. Nomor KSK : 3522081008160002
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 Desember 1989
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 12 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Dayukidul
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Mendekati Pekerjaan
13. Jumlah Pengikut : 2 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

1 3522126912920006 ENDARNIYAWATI P 29-12-1992 SLTA Islam

2 3522122707140003 AKBAR RAMADHAN L 27-07-2014 -- Islam

SAPUTRA

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 06 September 2016

Kepala Desa
 ERRY CAHYONO, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/17/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SADIANTO
2. Nomor NIK : 3522080304660003 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 03 April 1966
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 11 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Babat
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Kembali kedesa asal
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 13 September 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/18/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : LIA DELITA RUNI
2. Nomor NIK : 3522085307960002 
3. Nomor KSK : 3522081901076616
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 13 Juli 1996
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 11 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Panjang
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 20 September 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/19/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : RIDWAN ABDULLOH
2. Nomor NIK : 3522080207890010 
3. Nomor KSK : 3522081901076988
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 02 Juli 1989
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 04 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Talun Rejo
Kecamatan : Bluluk
Kabupaten/Kota : Lamongan
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 26 September 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/20/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : HARI SUGARA
2. Nomor NIK : 3522081512910007 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Tarakan, 15 Desember 1992
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 01 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Sidorejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Menempati rumah baru
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 28 September 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/21/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : MOH. BAHRUDIN
2. Nomor NIK : 3522081902880001 
3. Nomor KSK : 3522081901076992
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 19 Januari 1988
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 04 / 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Jamberejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Istri
13. Jumlah Pengikut : 1 orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

MUHAMMAD RADITYA Belum

1. 3522080401140001 L 04-01-2014 Islam
PRATAMA Sekolah

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 03 Oktober 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/22/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ARDILLA RETNO MUNTIA
2. Nomor NIK : 3522084611980001 
3. Nomor KSK : 3522081901077023
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 06 Nopember 1998
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 05 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Kebon Nanas Selatan No. 11
Desa/Kelurahan : Cipinang Cempedak
Kecamatan : Jati Negara
Kabupaten/Kota : Jakarta Timur
Propinsi : DKI Jakarta
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 17 Oktober 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/23/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : IKLIMATUS FERA MALA DEWI
2. Nomor NIK : 3522085205950003 
3. Nomor KSK : 3522081901076657
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 12 Mei 1995
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 09 / 03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Rusun Cinta Kasih B25-20
Desa/Kelurahan : Cengkareng Timur
Kecamatan : Cengkareng
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Propinsi : DKI Jakarta
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 18 Oktober 2016

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/24/412.51.12/08/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : IKA KHUSNUL CHOTIMAH
2. Nomor NIK : 3522085608900001 
3. Nomor KSK : 3522081901077011
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 16 Agustus 1990
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 05 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Kalilom Lor Indah Gg. Anggrek
No. 23 Rt. 06 Rw. 10
Desa/Kelurahan : Tanah Kali Kedinding
Kecamatan : Kenjeran
Kabupaten/Kota : Surabaya
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 14 Desember 2016

An. Kepala Desa
SEKRETARIS DESA
 SUMARMI, SH

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 14 Desember 2016

K e p a d a :
Yth. Sdr. Lurah Tanah Kali Kedinding
Di
Tanah Kali Kedinding.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 475/24/412.51.12/08/2016

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : IKA KHUSNUL CHOTIMAH
menjadikan periksa.

Mlideg, 14 Desember 2016

An. Kepala Desa Mlideg
SEKRETARIS DESA

SUMARMI, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/01/412.51.12/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : NOVIATUN NASIHAH
2. Nomor NIK : 3522086510930002 
3. Nomor KSK : 3522081901076775
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 25 Oktober 1993
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 07 / 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Tondomulo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 05 Januari 2017

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 05 Januari 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala DesaTondomulo
Di
Tondomulo.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 475/01/412.51.12/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : NOVIATUN NASIHAH
menjadikan periksa.

Mlideg, 05 Januari 2017

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/02/412.51.12/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : YUSMAN
2. Nomor NIK : 3522080908840002 
3. Nomor KSK : 3522081901076526
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 09 Agustus 1984
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 13 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Mojorejo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Kembali ke Desa asal
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 11 Januari 2017

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 11 Januari 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala Mojorejo
Di
Mojorejo.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 475/02/412.51.12/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : YUSMAN
menjadikan periksa.

Mlideg, 11 Januari 2017

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 475/03/412.51.12/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : SUMINI
2. Nomor NIK : 3522086511710002 
3. Nomor KSK :
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 25 Nopember 1971
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Janda
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 12 / 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Kesongo
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Kembali ke Desa asal
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 19 Januari 2017

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 19 Januari 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala Kesongo
Di
Kesongo.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 475/03/412.51.12/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : SUMINI
menjadikan periksa.

Mlideg, 19 Januari 2017

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 473/04/412.51.9/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : RISA EPARIDA
2. Nomor NIK : 3522084502960002 
3. Nomor KSK : 3522082604120003
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 05 Pebruari 1996
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 02/ 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : --
Desa/Kelurahan : Kendung
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten/Kota : Bojonegoro
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Ikut Suami
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 22 Pebruari 2017

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 22 Pebruari 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala Kendung
Di
Kendung.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 473/04/412.51.9/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : RISA EPARIDA
menjadikan periksa.

Mlideg, 22 Pebruari 2017

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 473/05/412.51.9/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ARY WAHYU PRIYANTORO
2. Nomor NIK : 3522082603970003
3. Nomor KSK : 3522081901076563
4. Tempat Tgl. Lahir : Madiun, 26 Maret 1997
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 16/ 04
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Jalan : Asmil Kipan B Yonif 71A/ SM
Desa/Kelurahan : Molino
Kecamatan : Petasia Timur
Kabupaten/Kota : Morowali
Propinsi : Sulawesi Tengah
12. Alasan Pindah : Mendekati Tempat Bekerja
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 28 Pebruari 2017

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 28 Pebruari 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala Molino
Di
Molino.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 473/05/412.51.9/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : ARY WAHYU PRIYANTORO menjadikan periksa.

Mlideg, 28 Pebruari 2017

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 473/06/412.51.9/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : HERMAWAN BAGUS PRASETIYO
2. Nomor NIK : 3522080101970004
3. Nomor KSK : 3522081901076783
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 01 Januari 1997
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 07/ 02
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Watu Tumpeng Rt. 05 Rw. 01
Desa : Karang Rejo
Kecamatan : Wungu
Kabupaten : Madiun
Propinsi : Jawa Timur
12. Alasan Pindah : Mendekati Tempat Bekerja
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 10 Maret 2017

An. Kepala Desa
SEKRETARIS DESA

SUMARMI, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 10 Maret 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala Desa Karang Rejo
Di
Karang Rejo.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 473/06/412.51.9/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : HERMAWAN BAGUS PRASETIYO menjadikan periksa.

Mlideg, 10 Maret 2017

An. Kepala Desa Mlideg
SEKRETARIS DESA

SUMARMI, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 473/07/412.51.9/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : RINA ROHMAWATI
2. Nomor NIK : 3522085603830003
3. Nomor KSK : 3522081901076921
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 16 Maret 1983
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 03/ 01
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : --
Desa : Gotputuk Rt. 07 Rw. 01
Kecamatan : Ngawen
Kabupaten : Blora
Propinsi : Jawa Tengah
12. Alasan Pindah : Mendekati Tempat Bekerja
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 23 Maret 2017

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 23 Maret 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala Desa Gotputuk
Di
Gotputuk.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 473/07/412.51.9/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : RINA ROHMAWATI menjadikan periksa.

Mlideg, 23 Maret 2017

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, SH
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA / KELURAHAN : MLIDEG
Jalan : Kauman Nomor 308

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 473/08/412.51.9/08/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan :

1. Nama Lengkap : ALWI SARIFUDIN
2. Nomor NIK : 35.22080008.240999.01
3. Nomor KSK : 35.22080008.00561.2005
4. Tempat Tgl. Lahir : Bojonegoro, 24 September 1999
5. Jenis Kelamin : Laki - laki
6. Kewarganegaraan : Indonesia / Jawa
7. Agama :Islam
8. Status Perkawinan : Belum Kawin
9. Nomor dan Tanggal Nikah : --
10. Alamat Lama : Jl. : --
Desa : Mlideg Rt. 10/03
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
11. Pindah ke : Dusun : Tegal Lawe Rt. 04/06
Desa : Tobat
Kecamatan : Balaraja
Kabupaten : Tangerang
Propinsi : Banten
12. Alasan Pindah : Mengikuti Keluarga
13. Jumlah Pengikut : - orang

No NIK Nama Lengkap L/P Tgl. Lahir Pendidikan Agama

NIHIL

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mlideg, 03 Juli 2017

Kepala Desa

ERRY CAHYONO, SH
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG
Jalan Kauman No.308 Mlideg, Kedungadem

Mlideg, 03 Juli 2017

K e p a d a :
Yth. Sdr. Kepala Desa Tobat
Di
Tobat.

SURAT PENGANTAR
Nomor : 473/08/412.51.9/08/2017

No. Jenis Surat Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Keterangan Pindah Tempat a/n.: 1 ( Satu ) bendel Kami kirim dengan
hormat untuk
Nama : ALWI SARIFUDIN menjadikan periksa.

Mlideg, 03 Juli 2017

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, SH