PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

KECAMATAN KEDUNGADEM
DESA MLIDEG

Dusun Ngrapah Desa Mlideg Kec. Kedungadem Kab.Bojonegoro

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 473/ / 412.409.08/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERRY CAHYONO, S.H.
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Mlideg Kec. Kedungadem
Kabupaten Bojonegoro

Menyataan dengan sebenar-benarnya bahwa Lembaga di bawah ini :

1. Nama TPA / TPQ : AR ROHMAN
2. Tahun berdiri : 2003
3. Nama Ketua / Pegelola : SUMBER
4. Alamat Lembaga : Dusun Ngrapah RT 13 RW 04 Ds. Mlideg
5. Nama Yayasan : -
6. Nomor Akta Notaris dan tgl : -
7. Nomor Kemenkumham : -

Lembaga tersebut diatas benar benar berdomisili di Desa Mlideg RT. 13 RW. 04 Kec.
Kedungadem Kabupaten Bojonegoro yang beraktifitas di bidang Pengembangan Agama Islam.

Demikian surat Ketearngan Domisili ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.

Bojonegoro, 11 September 2021

Kepala Desa Mlideg

ERRY CAHYONO, S.H.