SURAT KETERANGAN

Nomor : 474.4 / 11 / 12 / Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...........................,Kepala Desa.................,Kecamatan ............Kabupaten ..............
Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah bekas Hak Milik adat,berupa SURAT PERNYATAAN TANAH

No. : P.III /….. /12 /Pem , Luas ……. M2,dengan segala sesuatu yang berdiri di atasnya
berbatasan dengan tanah-tanah milik :

Utara : .... m Berbatasan Dengan …….

Timur : ..... m Berbatasan Dengan ……
Barat : ….m Berbatasan …….
Selatan : … m Berbatasan Dengan ……..

Sungguh – sungguh sejak tahun …… adalah milik dari ……

berdasarkan Surat Pernyataan Tanah Tanggal …BULAN….TAHUN
Alamat : ………………………………………………..
.
2. Pemilik Tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia,Pekerjaan …………...
3. Tanah tersebut sampai pada saat keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan
tidak menjadi perselisihan dengan pihak lain,baik mengenai haknya maupun batas-batasnya.
4. Tanah tersebut digunakan untuk perumahan.
5. Tanah tersebut belum pernah dimohonkan Haknya menjadi Sertifikat Hak Milik.
6. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan-ketentuan dalam P.P.No.10/1961
(Pasal 18 Ayat 1-25,Ayat 1-26,Ayat 1 dan 27 Ayat 1 ).
7. Bahwa tanah tersebut belum pernah dibuatkan surat kepemilikan atas tanah tersebut.
Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan atas tanah tersebut ,akan menjadi tanggung
jawab pihak yang menerbitkan Surat Keterangan tersebut.

…………,……………………
Kepala Desa ……………,
………………,

….……………