PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMEREME
Alamat : Jl.K.H Maolani No.16 Desa Cimareme Kec.Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN/PEMAKAMAN

Nomor : 474.2 / DS.Cmr / /X/

Yang bertanda tangan di bawah ini, a.n Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi
Kabupaten Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ROHMAT
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 12-02-1985
Alamat : Kp.Sawah Bera RT.002 RW. 005 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut

Orang tersebut diatas telah meninggal dunia pada :

Hari :
Tanggal :
Di :

Di Karenakan :

Dan dikuburkan/dimakamkan pada pagi hari.............tanggal............................ di

pemakaman Umum, di Kp. Sawah Bera RT.002 RW.005 Desa Cimareme Kecamatan
Banyuresmi Kabupaten Garut, yang dihadiri oleh keluarga, Tokoh Masyarakat, Tokoh
Agama dan Masyarakat sekitar, dan biaya penguburan ditanggung oleh Pihak Keluarga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Cimareme,
a.n Kepala Desa Cimareme
u.b Kasi Pemerintahan

Usep Maulana
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN/PEMAKAMAN

Nomor : 145/2001/02/II/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi
Kabupaten Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : HJ.POPON
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 82 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Janda
Alamat : Kp.Mengger RT. 02 RW. 06
Desa / Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut

Orang tersebut diatas telah meninggal Dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 14 Februari 2012
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Dan dikuburkan/dimakamkan di pemakaman Keluarga di Kampung Warung RT.03 RW.05

Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut, yang dihadiri oleh keluarga,
Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dan Masyarakat sekitar.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 21 Februari 2012

Kepala Desa Banyuresmi

WAWAN RIDWAN, S.Ag

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN/PEMAKAMAN

Nomor : 145/2001/02/II/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi
Kabupaten Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : HJ.POPON
Jenis Kelamin : Wanita
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 82 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Janda
Alamat : Kp.Mengger RT. 02 RW. 06
Desa / Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut

Orang tersebut diatas telah meninggal Dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 14 Februari 2012
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Dan dikuburkan/dimakamkan di pemakaman Keluarga di Kampung Warung RT.03 RW.05

Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut, yang dihadiri oleh keluarga,
Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dan Masyarakat sekitar.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 21 Februari 2012

Kepala Desa Banyuresmi

WAWAN RIDWAN, S.Ag

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 145/2001/70/II/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi
Kabupaten Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SRI MURWATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Surabaya, 25 Mei 1941
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Babakan Pameungpeuk RT. 02 RW. 04
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

No NIK : 3205066505410001

Orang tersebut di atas telah memohon surat keterangan Janda. Untuk Melengkapi
persyaratan ke ASABRI.

Surat kerengan ini kami berikan dengan berdasarkan keterangan dari RT/RW dan data
yang ada pada kami betul-betul seorang Janda .

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 07 Februari 2013

Pemohon An. Kepala Desa Banyuresmi

Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP. 19710824 200906 1 001
SRI MURWATI
 SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUTARYA
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 43 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Kp.Jati RT.02 RW.10 Desa Dangdeur .
Kecamatan Banyresmi Kabupaten Garut

Pada hari ini Sabtu tanggal 26 Januari 2013 dengan disaksikan oleh para saksi
sebagai mana tercantum di bawah ini, saya menjatuhkan talak 1 (Satu) yang
kesatu kepada istri saya :

Nama : YANAH
Tempat tanggal/lahir : Garut,35 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Jati RT.02 RW.10 Desa Dangdeur
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

Demikian surat pernyataan ikrar talak ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tidak ada paksaan tekanan dari
pihak manapun juga.

Garut, 26 Januari 2013

Yang dijatuhi Talak Yang Menjatuhkan Talak

YANAH SUTARYA
Saksi-
Saksi :
1. MAMAN (....................) 1.HERI (........................)

. 2.TOTO.Ketua.RT02(..................) 2.ASEP.Ketua.RW.(......................)
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

Nomor:145/2001/ / / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan

Kabupaten Garut,menerangkan dengan sebernarnya bahwa:

Nama :

Tem,pat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Kewarganegaraan :

Agama :

Status :

No.KTP /NIK :

Alamat :

Nama Orang Tua :

Tempat /Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :

Agama :

Alamat
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH.Maolani no 16 Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA

Nomor:145/2002/496/VI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala DesaCimareme Kecamatan Banyuresmi

Kabupaten Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SONI SONJAYA

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut,15 – 05 - 1998
Pekerjaan :-
Status : Belum Kawin
Alamat : Kp.Pager sari RT. 03 RW. 06 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut

Orang tersebut diatas telah meninggal Dunia pada :

Hari : Selasa Malam

Tanggal : 14 – 06 - 2016
Di : Rumah
Disebabkan : Kecelakaan Lalu Lintas

Dan dikuburkan/dimakamkan di pemakaman Keluarga di Kampung Pager sari RT.03

RW.06 Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut, yang dihadiri oleh
keluarga, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dan Masyarakat sekitar.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Cimareme , 16 – 06 - 2016

Kepala Desa Cimareme

DEDI SUPRIADI