F.

1-05
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PERKAWINAN/PERCERAIAN BELUM TERCATAT

Saya Yang Bertanggung Jawab Dibawah Ini :

I. Nama : DADANG SUHERMAN
Tempat /Tgl. Lahir : Garut, 12-06-1960
NIK : 3205061206800008
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Pagersari RT 003 / RW 006, Desa Cimareme, Kecamatan
Banyuresmi, Kabupaten Garut,
Sebagai Suami selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA:
II. Nama : MARYANI
Tempat /Tgl. Lahir : Garut, 05-06-1983
NIK : 3205064506830008
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Pagersari RT 003 / RW 006, Desa Cimareme, Kecamatan
Banyuresmi, Kabupaten Garut,
Sebagai Istri Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri/telah melakukan perceraian*,
pada yang dilaksanakan pada tanggal ………………………………………….. (tanggal
perkawinan/perceraian*) dengan saksi-saksi :
I. Nama :
NIK :
II. Nama :
NIK :
Dengan nama anak-anak sebagai berikut :
HUBUNGAN
NO NAMA Nomor Akta Kelahiran KELUARGA
1.
2.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya
berikan terdapat hal-hal yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sangsi sesui dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Garut, 20 Novmber 2020
Yang Menyatakan,
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 6000

( Maryani ) ( Dadang
Suherman )

SAKSI-SAKSI
Saksi I, Saksi II,

( ) ( )
NIK . NIK .
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA PASANGAN
SUAMI ISTRI

Saya Yang Bertanggung Jawab Dibawah Ini :

Nama : SAEPUL RAHMAN
Tempat /Tgl. Lahir : Lombok Barat/31 Desember 1979
NIK : XXXXXXXXXXXXXXXX
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Rebakong RT 003 / RW 001 Dusun Rebakong, Desa Kayangan,
Kecamatan Kayangan, Kabupaten Lombok Utara,
Menyatakan Bahwa:
Nama : SAEPUL RAHMAN
Tempat /Tgl. Lahir : Lombok Barat/31 Desember 1979
NIK : XXXXXXXXXXXXXXXX
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Rebakong RT 003 / RW 001 Dusun Rebakong, Desa Kayangan,
Kecamatan Kayangan, Kabupaten Lombok Utara,
Adalah suami/istri*) dari:
Nama : RATIH PARWATI
Tempat /Tgl. Lahir : Rebakong , 26 Agustus 1994
NIK : XXXXXXXXXXXXXXXX
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Rebakong RT 003 / RW 001 Dusun Rebakong, Desa Kayangan,
Kecamatan Kayangan, Kabupaten Lombok Utara.
Sebagaimana Tercantum Dalam Kartu Keluarga (KK) Nomer : 5208032611100407
Demikin Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diperoses secara hukum sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan dukumen yang diterbitkan akibat dari pernyatan ini menjadi tidak
sah.
Kayangan, 28 Juli 2020
8 Dzulhijjah 1441 H
Saya Yang Menyatakan

Materai 6000

( SAEPUL RAHMAN )

SAKSI-SAKSI
Saksi I, Saksi II,

( ADI IRAWAN ) ( SUWANDI )

NIK . XXXXXXXXXXXXXXXX NIK . XXXXXXXXXXXXXXXX
Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan yang tidak dapat di buktikan dengan akta perkawinan atau
akta nikah
*) Coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun