PANITIA PELAKSANA FESTIVAL SEPAKBOLA U-12

KNPI CUP TAHUN 2022

Sekretariat : Jl. Pelita Kelurahan Talang Ubi Timur Kec. Talang Ubi Kab. PALI

SURAT PERNYATAAN

Saya Kepala Sekolah yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :
SEKLAH DASAR :
JABATAN :
ALAMAT :
NO. HANDPHONE :
Menyatakan sebenar-benarnya dan dengan kesadaran sepenuhnya, untuk:

1. Mengikuti turnamen sepakbola FESTIVAL SEPAKBOLA KNPI CUP U-12 TAHUN 2022 (KU-12
Tahun Antar Sekolah Dasar Se-Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir), pada tanggal
………….agustus 2022, dengan memenuhi segala persyaratan, peraturan dan regulasi yang telah
ditetapkan panitia.
2. Memberikan data-data pemain dengan sebenarnya sesuai regulasi dan peraturan yang telah
ditetapkan panitia.
3. Menerima resiko didiskualifikasi dari Festival, jika pemain atau tim yang saya pimpin terbukti
memalsukan identitas pemain.
4. Menerima resiko didiskualifikasi dari Festival, jika berlaku anarkis dan menyebabkan
keributan atau perkelahian yang dapat menganggu jalannya pertandingan atau pelaksanaan
turnamen.
5. Bahwa semua insiden atau cidera yang terjadi didalam pertandingan, semuanya menjadi
tanggung jawab panitia. Namun jika insiden atau cidera tersebut terjadi diluar pertandingan,
semuanya menjadi tanggung jawab pihak sekolah.
6. Menjunjung tinggi sportivitas, respect dan fair play selama mengikuti pelaksanaan turnamen.
7. Tidak mengintimidasi, menganiaya wasit atau perangkat pertandingan lainnya.

Dan apabila saya tidak menaatinya, saya siap dituntut secara hukum dan perundang- undangan
yang berlaku di Indonesia.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu syarat keikutsertaan FESTIVAL
SEPAKBOLA KNPI CUP U-12 TAHUN 2022 (KU-12 Tahun Antar Sekolah Dasar Se-Kabupaten
Penukal Abab Lematang Ilir), dan dapat dipergunakan sebaik – baiknya untuk kelancaran dan
kesuksesan penyelanggaraan.
…………………….,..…Juli 2022
Tertanda,

Materai
10.000

( .................................................. )
NAMA TERANG, TANDA TANGAN & STEMPEL