SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Usia :
Agama :
Hubungan dalam keluarga :
Alamat :

Menerangkan nama yang ada di :

KTP :
KK :
Buku nikah :
Adalah satu orang yang sama, dan dengan ini menerangkan bahwa pengajuan akta kelahiran
anak saya :.......................................................................................
Nama orang tua yang digunakan sesuai dengan Buku nikah nomor Register KUA :..................
Tanggal Akad Nikah :
Nama Suami :
Nama Istri :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk kelengkapan mengurus akta
kelahiran anak saya, apabila surat pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku

Banyuwangi,.................................
Yang menyatakan

(...................................................)