Yang bertanda tangan dibawah ini, Ka. Ur. Kes. Ra Desa ......... Kec. .............. Kab.
.................., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa seseorang dibawah ini :
Nama :
Umur / Tgl. Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
................, …………………..
Saksi I Saksi II
_____________ _____________