SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sejujurnya bahwa:

Nama :
___________________________________________________________

Tempat/Tgl.Lahir :
___________________________________________________________

Pekerjaan :
___________________________________________________________

Agama :
___________________________________________________________

Alamat :
___________________________________________________________

____________________________________________________
_______

____________________________________________________
_______

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA/SUAMI

Dengan kesadaran bersama tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka
dengan ini Pihak Pertama (Suami) menyatakan IKRAR TALAK …………………….
…… ( ………………………………………..) kepada:

Nama :
___________________________________________________________

Tempat/Tgl.Lahir :
___________________________________________________________

Pekerjaan :
___________________________________________________________

Agama :
___________________________________________________________

Alamat :
___________________________________________________________

____________________________________________________
_______

____________________________________________________
_______

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA/ISTRI

Page 1 of 3
Bahwa sejak hari …………….. tanggal ……………….. …………………………..
…………………. Saudari ……………………………………………. (Pihak II) sudah bukan
merupakan istri sah saya dan bukan tanggung jawab saya menurut Hukum Islam, serta apapun
yang menjadi urusan istri saya bukan merupakan tanggung jawab saya lagi selain mengenai
urusan anak kandung.

Demikian SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK ini saya buat dan saya tanda tangani
secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Surat Pernyataan Ikrar Talak ini dapat
dipergunakan sebagai berkas pelengkap (bila diperlukan) di PENGADILAN AGAMA agar yang
berwajib maklum adanya.

Yang Menjatuhi Talak Yang Dijatuhi Talak

Pihak Pertama Pihak Kedua

(_______________________________)
(_______________________________)

Saksi-Saksi Pihak Pertama Saksi-Saksi Pihak Kedua :

__________________ (_____________________) ____________________

(_____________________)

__________________ (_____________________) ____________________

(_____________________)

__________________ (_____________________) ____________________

(_____________________)

Page 2 of 3
Page 3 of 3