Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________________________
NIK : ____________________________________________________
Posisi Terakhir : ____________________________________________________
No. KTP : ____________________________________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________________
____________________________________________________

Dengan ini menyatakan :

1. bahwa terhitung mulai tanggal ........................ saya telah mengundurkan diri dari PT
..................................................... atas kemauan sendiri,

2. bahwa saya dengan ini mengaku secara tegas seluruh hak saya sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku telah diselesaikan secara tuntas oleh Perusahaan.

3. bahwa dengan telah diselesaikannya hak saya tersebut diatas maka saya dengan ini
menyatakan secara tegas tidak akan melakukan tuntutan apapun karena alasan
apapun terhadap Perusahaan sehubungan dengan pengunduran diri saya tersebut di
kemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tanpa paksaan dari siapapun juga.

Badau,
Yang Membuat Pernyataan

( )