KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
________________________________________________

Jabatan : _______________________________,bertindak untuk

dan

nama PT.________________________________________

No.KTP :
________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa terhadap setiap pembayaran atas tagihan kami kepada
PT. LINTAS MARITIM INDONESIA groups agar dibayarkan pada alamat sebagai
berikut :
Bank :
________________________________________________

No.Rek :
________________________________________________

A/n.____________________________________________

No.KTP :
________________________________________________
(sesuai identitas terlampir)

Dan selanjutnya menyatakan bahwa terhadap segala akibat dan atau hal – hal yang
tidak diinginkan yang akan terjadi sehubungan dengan pembayaran tersebut diatas
adalah menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya; dari dan karena itu saya
menyatakan melepaskan / membebaskan PT.LINTAS MARITIM INDONESIA dari
segala tuntutan dan / atau gugatan, baik perdata maupun pidana, yang akan timbul
sekarang maupun dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat tanpa paksaan dari siapapun dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,_________________

PEMBERI PERNYATAAN,

PT.____________________

Materai 10.000
(______________________)

NB:
 Fotocopy KTP 1 lembar
 Stempel Perusahaan
 Tanda tangan