SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING UNTUK PEMBAYARAN PREMI PERTAMA

PRODUK ASURANSI BANCASSURANCE

Saya/Kami, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________

NIK/No. Paspor : _______________________________________

Alamat : _______________________________________

dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri;

dalam hal ini bertindak selaku ____________ mewakili PT/CV/Yayasan/Firma/lainnya ______________,
berkedudukan di ____________, beralamat di ______________________________________________.

*pilih salah satu

selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”;

Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT Bank Central Asia Tbk (“BCA”),
selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”:

KHUSUS

untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. mendebet rekening Pemberi Kuasa nomor _________________ atas nama _____________________________

yang dibuka di BCA Kantor Cabang ____________________ (selanjutnya disebut “Rekening”) sebesar
Rp/USD*__________________ (________________________________________________________); dan

2. mentransfer dana hasil pendebetan Rekening sebagaimana dimaksud dalam butir 1 di atas ke BCA Virtual
Account nomor ____________________________;
untuk keperluan pembayaran premi/kontribusi pertama dan/atau biaya-biaya lainnya (bila ada) kepada PT AIA
Financial terkait dengan SPAJ/polis asuransi nomor _____________________________ untuk kepentingan
pemegang polis atas nama ____________________________.

Sehubungan dengan pelaksanaan transfer dana ke BCA Virtual Account sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di
atas, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada BCA untuk mendebet Rekening milik
Pemberi Kuasa untuk keperluan pembayaran biaya administrasi dan/atau biaya lainnya yang timbul (bila ada).

Pemberi Kuasa bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan Surat Kuasa ini dan Pemberi Kuasa dengan ini
membebaskan BCA maupun karyawannya dari segala tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam
bentuk apa pun dari pihak manapun sehubungan dengan hal tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

______________, ____________________
Pemberi Kuasa

(meterai Rp10.000,-)

................................

................................

*) Coret yang tidak perlu