Surat Pernyataan Pelunasan Hutang dan Jaminan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : ______________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang
kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No.
____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________
(________________ rupiah);
2. Bahwa, saya telah berjanji kepada saudara ____________ tersebut untuk
mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu __ (________) hari atau
jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;
3. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga
dapat mengembalikan pinjaman saya tersebut kepada saudara ______________;
4. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar
diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk
selama ___ (_____________) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;
5. Bahwa, dengan ini saya menyerahkan sebuah kendaraan roda empat merek
_______ tipe _______ No. STNK _______, No. BPKB _________ sebagai jaminan pelunasan
hutang saya tersebut.
6. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai
dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud Butir 4 diatas, maka
kendaraan roda empat tersebut sebagaimana dimaksud Butir 5 diatas akan
menjadi milik saudara ________ sepenuhnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari
pihak manapun.

____________, __ ________ _____

Yang Menyatakan,

_______________________

Menyetujui,

_____________________