DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

UPTD PUSKESMAS MOKOAU

Kompleks BTN Kendari Permai Blok F Kel. Padaleu Kec. Kambu
Email : puskrsmasmokoau@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN SAKIT

No:……/SKS/Pusk. Mku /…../2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Mokoau, dengan mengingat Sumpah dan
Jabatan menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………
Umur : ……… Tahun
Jenis Kelamin : L /P
Pekerjaan : ………………………………
Alamat :………………………………

Berhubung dengan sakit yang diderita perlu beristirahat selama ….(………) hari mlai dari
tanggal………/………s/d……………../…………….
Demikian Surat Keterangan Sakit ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kepada yang
berkepentingan harap maklum.

Kendari,………………2023

Yang memeriksa

dr. EMMA RIANTI

 DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
UPTD PUSKESMAS MOKOAU
Kompleks BTN Kendari Permai Blok F Kel. Padaleu Kec. Kambu
Email : puskrsmasmokoau@yahoo.co.id

Kendari……../……./……
SALINAN RESEP

Nama Dokter :
Tgl. Resep :
Nama Pasien :
Umur Pasien :
Alamat Pasien :

R/

Kendari,………………2023