KOP SURAT

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

Nama : (Nama penanggung jawab usaha sesuai Akta)

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PT. ……. yang berkedudukan di Surabaya.

Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : (Nama petugas administrator yang ditunjuk oleh penanggung jawab usaha)
Jabatan :
Alamat : (Sesuai KTP)

Untuk selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.

------------------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------------------------

Bertindak untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA menjadi dan menjalankan tugas sebagai
administrator Pengirim Limbah B3 pada aplikasi manifest elektronik (FESTRONIK).

Surat Kuasa ini adalah satu-satunya surat kuasa yang sah, benar dan diakui oleh PEMBERI KUASA.

Demikian surat kuasa ini ditandatangani oleh Pemberi Kuasa pada tanggal dan tempat tersebut di bawah
ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 17 Juli 2017

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

(.………………………) (.………………………)