Lampiran 12

Format Sertifikat Jumbo MTN

Nomor : __<no urut>__

PT ___<nama Perusahaan Terdaftar>___

berkedudukan di __<domisili hukum>___, Indonesia

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx _
_<data riwayat dokumen hukum pendirian perusahaan/AD berikut perubahannya>___ xxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

MTN ___<nama MTN>___

Seluruhnya berjumlah
Rp. __<jumlah nominal MTN>___
(__<terbilang>__ Rupiah)

Tingkat Bunga __<tingkat bunga yg ditetapkan>___ % (__<terbilang>__ persen )

Per tahun dengan tingkat bunga __<jenis bunga>__, yang dibayarkan tiap __<periode bunga>__
Jatuh tempo tanggal __<maturity date – dd/mm/yyyy>__

SERTIFIKAT JUMBO MTN

Sertifikat Jumbo MTN ini merupakan bukti penerbitan MTN yang didaftarkan dalam Penitipan Kolektif pada
Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Republik
Indonesia No. 8 Tahun 1995 Tentang Pasar Modal, dan oleh karenanya diterbitkan atas :

Nama : PT Kustodian Sentral Efek Indonesia untuk kepentingan pemegang

rekening PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, yang selanjutnya untuk
kepentingan pemegang MTN

Alamat : Gedung Bursa Efek Indonesia, Tower I Lt. 5

Jl. Jend. Sudirman Kav. 52 – 53
Jakarta 12190, Indonesia

Wali Amanat/Agen Monitoring

PT __<nama wali amanat/agen monitoring>__

Dikeluarkan di __<domisili hukum>__, Tanggal __<tanggal emisi>___

Perusahaan Terdaftar
PT __<nama Perusahaan Terdaftar>___

Ttd Ttd

Meterai Rp 6.000,-

__<Nama>__ __<Nama>__
__<jabatan>__ __<jabatan>__

Sertifikat Jumbo MTN ini tidak dapat diperjualbelikan