PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

Jalan Pahlawan Nomor. 5 Magetan, Kode Pos : 63318
Website : www.kppt.magetankab.go.id / Email : kppt@magetankab.go.id
Telepon (0351) 891321

PERMOHONAN IJIN USAHA ANGKUTAN

Kode Dok.

: FM/PP/01/05

NAMA :

Revisi

: 00

Tanggal Terbit

: 01/09/2013

ALAMAT LENGKAP :

Magetan,
Nomor
Lampiran
Perihal

:
: 1 (satu berkas)
: Permohonan Ijin Usaha
Angkutan

Kepada
Yth. Bapak Bupati Magetan
Cq.
Kepala Kantor Pelayanan Perijinan Terpadu
Di
MAGETAN

1. Memperhatikan ketentuan Pasal 41 ayat (2) Undang Undang Nomor 14 Tahun

1992 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, Pasal 18 ayat (2) Peraturan
Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan dan Peraturan Bupati
Magetan Nomor 29 Tahun 2011 bersama ini kami dari ..,
mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan Dengan
Kendaraan Bermotor Umum.
2. Surat Permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Angkutan sebagaimana dimaksud
dalam butir 1, di lengkapi dengan :
a. Nomor Pokok Wajib Pajak ( N P W P )
b. Akte Pendirian Perusahaan / Koperasi / Tanda Pengenal (KTP)
c. Surat Keterangan Domisili Perusahaan
d. Surat Ijin Tempat Usaha / H O
e. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Memiliki atau Menguasai Kendaraan
Bermotor
f. Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Menyediakan Fasilitas Penyimpanan
Kendaraan Bermotor
g. FC. STNK atas Nama Pemohon
h. FC. Uji Kendaraan
3. Demikian permohonan kami, dengan harapan dapat dikabulkan dan atas perhatian
serta bantuan yang diberikan dihaturkan terima kasih.
PEMOHON

__________________

PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN
KELURAHAN.
JL.... N0. .. TELP..

SURAT KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN

NOMOR :
Yang

bertanda

tangan

dibawah

/
ini,

/ 20..
Lurah

Desa

Kepala

Kelurahan

.. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama

:.

Tempat/Tgl. Lahir

:.

Jenis Kelamin

:.

Warga Negara

:.

Nomor KTP

:.

Nomor Telp.

Alamat

:.

Benar pada saat ini orang tersebut diatas membuka / mempunyai Usaha
sebagaimana tersebut di bawah ini :
Nama Perusahaan : PT. / PO. (*) ..
Jenis Usaha

: Angkutan Barang / Angkutan Umum (*)

Alamat Perusahaan : Jl....

...
Status Bangunan

: Hak Milik / Sewa / Kontrak (*)

Jumlah Karyawan

: . (..) Orang

Penanggung jawab : .
Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
Magetan, ..
Mengetahui
Camat

Kelurahan / Lurah Desa (*)

_________________________
NIP.

__________________________
NIP.

(*) Coret yang tidak perlu

Nama Perusahaan / Koperasi / Perorangan : ..

Alamat : .. Telepon :..

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ..

Umur

: Tahun

Pekerjaan

: Pengusaha Angkutan Umum

Alamat

: ..
...

Dengan ini menyatakan dengan keadaan yang sebenarnya bahwa guna

menunjang kelangsungan usaha kami dibidang angkutan umum maka saya sanggup untuk :
1. Memiliki / menguasai Kendaraan Bermotor
2. Menyediakan Fasilitas Penyimpanan Kendaraan
Demikian pernyataan ini kami buat dan apabila dikemudian hari pernyataan ini
tidak sesuai dengan kenyataan maka kami bersedia dikenakan sangsi sebagaimana
ketentuan yang berlaku serta untuk dapatnya pernyataan ini dipergunakan sebagaimana
mestinya

Magetan,
Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

_________________