KOPERASI JASA ANGKUT

“REMAJA BARU JAYA “

No. Badan Hukum : 677/BH/XIV.14/2015
Alamat : Jl. Yogya-Solo Km 5, Tegal Borong, Kemudo, Prambanan, Klaten
No. Hp 081568436403, 087834894525

SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini ,Saya :

Nama : Supriyono
Alamat : Sangiran Rt 01 Rw 03 Katekan Gantiwarno, Klaten
Jabatan : KETUA KOPERASI REMAJA BARU JAYA

Dari dan oleh karenanya sah bertindak untukdan atas nama KOPERASI REMAJA BARU JAYA
dengan ini menyatakan bahwa kendaraandengan keterangan sebagai berikut :

Merk/ Type : Isuzu / NMR 71 THD 5.8

Jenis/Model : Mobil Barang/ Light Truk
Warna/Tahun : Putih Kombinasi / 2019
No Rangka : MHCNMR71HKJ101548
No. Mesin : B101548
No. Polisi :
No. BPKB :
Atas Nama BPKB : KOPERASI REMAJA BARU JAYA

Dengan ini melepaskan haknya atas unit kendaraan bermotor dengan spesifikasi yang disebutkan
diatas kepada KOPERASI REMAJA BARU JAYA dan berdasarkan surat pernyataan pelepasan hak
ini memberikan kuasa kepada Supriyono untuk melakukan hal hal yang berkaitan dan diisyaratkan
untuk melakukan dan atau mewujudkan hak tersebut .

Demikian Surat PernyataanPelepasan Hak disebut dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Klaten , 31 Januari 2019

KOPERASI REMAJA BARU JAYA