Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No KTP/SIM :

Memberi kuasa penuh kepada:

Nama :
Alamat :
No KTP/SIM :

Khusus untuk pengambilan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) di KSP MUTIARA
ARTA SEJATI dengan spesifikasi kendaraan sebagai berikut:

Jenis/Merk/Tahun :
Atas Nama BPKB :
Nomor Polisi :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :

Segala resiko yang terjadi akibat Surat Kuasa ini menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya dan
dengan Surat Kuasa ini pemberi dan penerima kuasa membebaskan segala tuntutan hukum dan
materi terhadap KSP MUTIARA ARTA SEJATI.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dapat
dipertanggungjawabkan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
SURAT KUASA

Saya, yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Bambang Indradi Sukastoro


Alamat : Jl Bumijo Tengah 32/07, Bumijo, Jetis, Yogyakarta
No KTP/SIM : 3471012802700001

Memberi kuasa penuh kepada:

Nama : Edie Julianto


Alamat : Jl Pajeksan Kidul No.37, Ngupasan 12/03, Gondomanan, Yogyakarta
No KTP/SIM : 3471101307700001

Khusus untuk pengambilan Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) di KSP MUTIARA
ARTA SEJATI dengan spesifikasi kendaraan sebagai berikut:

Merk/Type : HONDA/-
Nomor Rangka :-
Nomor Mesin :-

Demikian Surat Kuasa ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dapat
dipertanggungjawabkan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sleman, 18 April 2016


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Anda mungkin juga menyukai