TIDAK DIPUNGUT BIAYA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

NamaWajibPajak : Eggy Mushadi Septiawan

Keterangan : Pemblokiran Nomor Kendaraan
Alamat : Jl. Batu Ampar V, Rt.013/005 No. 30, Kel. Batu Ampar, Kec. Kramat
Jati, Jakarta Timur, DKI Jakarta 13520
Nomor KTP/KITAS/KITAP : 3175042409940002
NomorTelp dan Handphone : - dan 081517882725

Bersama ini menyatakan bahwa kendaraan bermotor :

No. Noreg/ Nopol Merek/tipe Th Pembuatan Tgl Penyerahan

1 B 6817 SIK HONDA/NC 110 D 2007 07 Pebruari 2018

Telah beralih kepemilikan dan / atau penguasaannya karena jual beli/ hadiah/ hibah/ waris/
Jual Beli*), sehingga tidak berada dalam kepemilikan dan / atau penguasaan saya lagi.

Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, saya bersedia untuk :

1. Tidak akan mencabut surat pelaporan penyerahan kendaraan bermoto rnomor B 6817
SIK tanggal 25 Desember 2023 yang telah saya laporkan,
2. Menyetujui pernyataan ini sebagai dasar pemblokiran kendaraan tersebut diatas dan
tidak akan mencabutnya.
3. Dan apabila terjadi pembatalan pelaporan tersebut diatas, Saya bersedia untuk
melakukan proses Balik Nama kendaraan bermotor tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benar nya dalam keadaan sadar serta
tidak dalam pengaruh atau tekanan siapapun.

Jakarta, 25 Desember 2023

Meterai

Eggy Mushadi Septiawan

Melampirkan :
1. Fotocopy KTP/KITAS/KITAP/KTP Pengurus (OP Badan)
2. Surat Kuasa bermaterai cukup dan Fotocopy KTP (Jika dikuasakan)
3. Fotocopy STNK / BPKB (Jika ada)
4. Fotocopy Kartu Keluarga/ KK
5. Fotocopy Surat / Akta penyerahan / Bukti Bayar