FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUS RIZA. ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. SHAKTI KARYA CONSULTANT
atas nama
Alamat : Jl. Wariman No. 10 Dsn. Plosolanang Desa Campurejo - Bojonegoro
Telepon / Fax. : 082331316668
E-Mail :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Anik farida Agustini, SH., MKn, Nomor 10, tanggal 23 Agustus 2016.
dan berdasarkan akta perubahan notaris Eni Zubaedah. SH Nomor 114 Tanggal 25 September
2019.
2. saya bukan berstatus sebagai pegawai Negri Sipil dilingkungan Pemerintah.
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama ( PT. / CV. ) : CV. SHAKTI KARYA CONSULTANT

2. Status ( PT. / CV. ) : √ Pusat Cabang

3. Alamat ( PT. / CV. ) : Jl. Wariman No. 10 Dsn. Plosolanang Desa Campurejo - Bojonegoro
Nomor Telepon : 082331316668
Nomor Fax. : -

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Wariman No. 10 Dsn. Plosolanang Desa Campurejo - Bojonegoro
Nomor Telepon : 082331316668
Nomor Fax. : -

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-3522-4-00035-086533

Tgl. IUJK 11 Maret 2020
Masa Berlaku Ijin Usaha : 02 Februari 2023
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Perijinan Pemerintah Kabupaten Bojonegoro

No. SBU (Perencanaan) : 1-3522-02-086-1-13-086533

Masa Berlaku : 19 Juli 2023
 *) Pilih yang sesuai.
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian CV. SHAKTI KARYA CONSULTANT

a. Nomor Akte : 10
b. Tanggal : 23 Agustus 2016
c. Nama Notaris : Anik farida Agustini, SH., MKn

2. Akte Perubahan Terakhir ( Jika ada perubahan )

a. Nomor Akte : 114
b. Tanggal : 25 September 2019
c. Nama Notaris : Eni Zubaidah, SH

D. Pengurus

Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan.
JABATAN
NO. NAMA NOMOR KTP DLM PERUSAHAAN

1 AGUS RIZA. ST 3522152707930007 Direktur

E. Data Keuangan
Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT )
1. Susunan Persero ( untuk CV )

Prosen
NO. Nama NO. KTP Alamat tase
1 AGUS RIZA. ST 3522152707930007 Dusun Plosolanang Jl. 100%
Wariman RT.018 RW.002
Campurejo, Bojonegoro

2. Pajak Terlampir

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 76.925.500.1-601.000

Bojonegoro

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir :

Nomor : 3 Tgl. 11/02/2022