FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ZAENAL ABIDIN. S

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan
atas nama : CV.RIMA MANDIRI
Alamat : JL. DURIAN No. 19 PAREPARE
Telepon / Fax : 082 189 005 558
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarakan Akte Notaris BUSTAN,
SH.,M.Kn Tanggal 16 JULI 2020;

2. Saya Bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait ,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;

5. Badan usaha yang saya waikili tidak masuk dalam Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan;

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar Hitam;

7. Data - data saya / badan uasaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. DATA ADMINISTRASI
1. UMUM

1. Nama (PT/CV/Firma/
Koperasi) : CV.RIMA MANDIRI

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : JL. DURIAN No. 19 PAREPARE

No. Telepon : 082 189 005 558
No. Fax :
E-Mail :

4. Alamat Kantor Cabang :

No. Telepon :
No. Fax :
E-Mail :
B. IZIN USAHA

1. No. SIUJK : 11/IUJK/DPM-PTSP/6/2020 Tgl, 07 Desember 2023

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 1 (satu) tahun
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu

C. IZIN LAINNYA (apabila disyaratkan)

1. No. SBU : 0-7372-018-1-1-20-011334 Tgl, 18/09/2022

2. Masa Berlaku Izin Usaha : 3 (tiga) tahun
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : LPJK Sulsel

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akte : 272
b. Tanggal : 16 JULI 2020
c. Nama Notaris : BUSTAN, SH.,M.Kn

2. Akte Perubahan
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

E. PENGURUS
1. Komisaris (untuk PT)

NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN

2. Direksi/Penanggung Jawab Pengurus Perusahaan

NO NAMA NOMOR KTP JABATAN DALAM PERUSAHAAN

1. ZAENAL ABIDIN. S 7372021112650002 Direktur

2. ILHAM WASE 731407 120270 0005 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT/CV/Firma)

NO NAMA NOMOR KTP ALAMAT PERSENTASE

1. ZAENAL ABIDIN. S 7372021112650002 JL. DURIAN No. 19 100 %

PAREPARE

2. 0 0 0 0%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.264.340.7-802.000

2. Bukti Pelunasan Pajak

Tahunan Terakhir
Nomor / Tanggal : 83407406579212029542 Tgl, 29/04/2021

PPH Pasal 25 : S-01026120/WPJ.15/KP.0303/2013 Tgl, 19 Maret 2013

PPN : S-01026122/PPN1111/WPJ.15/KP.0303/2011 Tgl, 19 Maret 2013