PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUSUF THALIB

No. Identitas : 610416162670001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. LAMTORO KETAPANG
dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan : Penataan Halaman Pasar Induk Nanga Bulik pada UKPBJ Poklmil
Konstruksi 21 Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada Aparat Pengawas Internal Pemerintah yang bersangkutan

apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini ;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencatuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana.

Ketapang, 03 Agustus 2023

CV. LAMTORO KETAPANG

YUSUF THALIB
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSUF THALIB

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. LAMTORO KETAPANG
dan atas nama
Alamat : Jl. M. Husni No. 28 Desa Tuan Tuan Kec. Banua Kayong Ketapang
Telepon / Fax : -
Email : afreedathalib2@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akte Pendirian Perusahaan No. 122 Tanggal 19 Juli 1984 Notaris Mochamad
Damiri , SH dan Akte Perubahan Perusahaan No. 07 Tanggal 06 Feb 2017 Notaris
Yulina Asmara Dewi, SH.

2. Saya bukan pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”);

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan ;

6. Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam ;

7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : CV. LAMTORO KETAPANG

2. Status (PT/CV/Firma/Koperasi) :  Pusat Cabang

3. Alamat PT/CV/Firma/Koperasi : Jl. M. Husni No. 28 Desa Tuan Tuan

Kec. Banua Kayong Ketapang
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : afreedathalib2@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Ijin Usaha

No. NIB : 9120103151279

Masa berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Ijin Usaha : OSS RI

C. Ijin Lainnya

No. SBU : 912010315127900010001 Tgl 20 Mei 2023

Masa berlaku Ijin Usaha : 19 Mei 2026
Instansi Pemberi Ijin Usaha : OSS RI

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firm/Koperasi

a. Nomor Akte : 122
b. Tanggal : 19 Juli 1984
c. Nama Notaris : Mochamad Damiri, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 07
b. Tanggal : 06 Februari 2017
c. Nama Notaris : Sigit Suseno, SH
E. PENGURUS

Komisaris (untuk PT)

Jabatan Dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan

Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan

1 YUSUF THALIB 6104177006690003 Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Persero

Perse
No. Nama No. KTP Alamat
ntase
Jl. M. Husni Thamrin
1. YUSUF THALIB 6104177006690003 80%
Ketapang
Jl. Rahadi Ismail
2. RIDWAN 6104162906710001 20%
Ketapang

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.405.426.6-703.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Tahun 2022 : 94266106536231019441
Nomor / Tanggal : 19 Januari 2023
G. Data Personil
Tenaga Ahli / Terampil yang diperlukan

Tempat/ Tanggal
No Nama Personil Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Sertifikat (SKA/SKTK/Ijazah)
Lahir Profesi/Keahlian
Proyek Kerja (Thn)
1 2 3 4 6 7 8 9

1 NABIL Pontianak, SMK Pelaksana 2 Pelaksana Lapangan Pekerjaan Jalan SKTK : 74321 1323.01 4 00007066 2023, Tgl 25 Januari 2023
08 OKT 1994 Jenjang 4 Ijazah : DM-13 Mk 0003418, Tgl 26 Mei 2012

2 WAHYU SUHARTO, ST Ketapang S-1 Petugas 0 SKA K3 Konstruksi Madya SKTK : 1.6.603.2.057.14.1068164, Tgl 11 Sept 2020
01 Okt 1982 Teknik Sipil K3 Ijazah : 00488.0010211188.2008, Tgl 23 Agust 2008
H. Daftar Peralatan / Perlengkapan

KAPASITAS
JUMLAH TAHUN LOKASI BUKTI
NO JENIS PERALATAN ATAU OUT MERK DAN TYPE KONDISI
UNIT PEMBUATAN ALAT KEPEMILIKAN
PUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Motor Grader 1 Unit 135 HP Komatsu GD535 2020 Baik Ketapang Sewa

2 Mesin Vibrator 1 Set 5,5 HP Honda 2022 Baik Ketapang Milik

I. Data Pengalaman Perusahaan Selama 7 (tujuh) Tahun Terakhir

Pemberi tugas/ Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Sub Bidang Pengguna Jasa
NO Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Alamat BA. Serah
Nama No / Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak
Telepon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Peningkatan Jalan Poros Trans Sipil Kab Dinas Pekerjaan 602/14/PPK/PUPR-II/X/2019 719.531.620,00 26 Des 2019 26 Des 2019
Medan Jaya TR6 - TR9 Ketapang Umum dan 24 Okt 2019
Penataan Ruang Ketapang
Kab. Kayong Utara
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari, bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan / atau pelaporan secara
pidana kepada pihak yang berwenang sesuai dengan kententuan peraturan perundang-
undangan.

Ketapang, 03 Agustus 2023

CV. LAMTORO KETAPANG

YUSUF THALIB
Direktur