DOKUMEN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : FUADI SHOFA, ST

No. Identitas : 63.7205.011185.0001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : CV. MOCCA
atas nama
Alamat : Jl. Panglima Batur ruko no. 16a RT.01 RW. 05 Kel.
Komet Kec. Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru
Telepon/Fax : 0812 5757 7392
E-mail : cv.mocca@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara 2hukum bertindak untuk dan atas nama CV. MOCCA berdasarkan Akta No. 04 Tanggal
07 April 2014 Notaris WAHJU NARULITA, SH, M.Kn;
2. Saya bukan pegawai K/D/L/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sangsi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak termasuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. MOCCA

2. Alamat Perusahaan : Jl. Panglima Batur ruko no. 16a RT.01 RW. 05 Kel.
Komet Kec. Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru
Telepon : 0812 5757 7392
E-mail : cv.mocca@gmail.com

3. Status : Pusat

4. Alamat Kantor Pusat : Jl. Panglima Batur ruko no. 16a RT.01 RW. 05 Kel.
Komet Kec. Banjarbaru Utara Kota Banjarbaru
Telepon : 0812 5757 7392
E-mail : cv.mocca@gmail.com

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nama Notaris : WAHJU NARULITA, SH M.Kn
b. No. Akta : 04 (Empat)
c. Tgl/Bln/berdiri : 07 April 2014
Perusahaan

C. Susunan Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

- - - -

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

1 Fuadi Shofa, ST 63.7205.011185.0001 Direktur,-

D. Ijin Usaha
NO. SIUP
Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi pemberi Izin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi Usaha
E. Ijin Lainnya
NO. TDP
Masa Berlaku Izin Usaha
Instansi pemberi Izin Usaha
: No. 510/6031/BPPT&PM/2014 Tanggal 24 Juli
2014
: s.d. Tanggal 24 Juli 2019
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Penanaman
Modal (BP2T&PM) Kota Banjarbaru
: Kecil
: - G47612 - PERDAGANGAN ECERAN HASIL
PENCETAKAN DAN PENERBITAN
- N52215 – JASA PERPAKIRAN DI LUAR BADAN JALAN
(OFF STREET PARKING)
- G47411 - PERDAGANGAN ECERAN KOMPUTER DAN
PERLENGKAPANNYA
- C13929 - INDUSTRI BARANG JADI TEKSTIL LAINNYA
- G47611 - PERDAGANGAN ECERAN ALAT TULIS
MENULIS DAN GAMBAR
- M73100 – PERIKLANAN
- G47112 - PERDAGANGAN ECERAN BERBAGI MACAM
BARANG YANG UTAMANYA MAKANAN, MINUMAN
ATAU TEMBAKAU BUKAN DI SUPERMARKET
/MINIMARKET (TRADISIONAL)
: No. 161131802204 Tanggal 24 Juli 2014
: s.d. Tanggal 24 Juli 2019
: Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Penanaman
Modal (BP2T&PM) Kota Banjarbaru
 NO. SITU : No. 506/254/SITU Tanggal 13 Juli 2016

Masa Berlaku Izin Usaha : s.d. Tanggal 13 Juli 2018

Instansi pemberi Izin Usaha : Kantor Kecamatan Banjarbaru Utara

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) susunan persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 Fuadi Shofa, ST 63.7205.011185.0001 Jl. Gotong Royong no. Direktur,-

69B Banjarbaru

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 70.565.542.1 – 732.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : Terlampir

terakhir
Nomor/Tanggal : 004212064521807208306 tanggal 20 Februari
2018

G. Daftar Pengalaman Kerja

Pemberi Tanggal Selesai

Bidang/Sub Kontrak *)
N Nama Paket Tugas/Pengguna Jasa Menurut
Bidang Lokasi
O Pekerjaaan BA Srh
Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 524.2/3359/
Pengadaan Dinas Jl. Jend
SPK/APBD/X
Buku Peternaka Sudirman 30.000.0 19/11 17/11/
1 Percetakan Banjarbaru I/2014 tgl 5
teknologi n Prov Kal- No.7 00,- 2014 2014
November
peternakan Sel Banjarbaru
2014
Pengadaan 423/489/Hu
Biro
Pencetakan Jakarta dan Jl. Aneka mas 2014
Percetakan Humas 1.129.70 16/12/ 15/12/
2 materi dan Kab/Kota se Tambang Tanggal 18
&Periklanan Pemprov 0.000,- 2014 2014
Sewa Kal-Sel banjarbaru September
Kal-Sel
Billboard 2014
Dinas Jl. P. 02/PPK-
Cetak Stiker
Pendapata Hidayatull PL/SL.PBB 141.818. 1/04 25/03/
3 Lunas PBB Percetakan Kab. Banjar
n Kab. ah No.1 Tanggal 02 000,- 2015 2015
2015
Banjar Martapura Maret 2015
Pengadaan Jl. Tjilik 900/LK.001/
BKKBN
Formulir Kalimantan Riwut Km3 H1/2015 184.461. 8 Juli 8 Juli
4 Percetakan Provinsi
Pendataan Tengah Palangka Tanggal 8 387 2015 2015
Kal-Teng
Keluarga Raya Juni 2015
Pengadaan
Banjarbaru Jl. DI 12/Pan-
Media
Balangan Panjaitan BNNP/Pkt-1
Kampanye BNNP Prov 208.700. 14/12 6/11
5 Percetakan Batola & No.34 Lt.2 /2015 Tgl 15
Billboard, Kal-Sel 000,- 2015 /2015
Banjarmasi Banjarmasi Oktober
Spanduk &
n n 2015
Leaflet
Dinas Jl. P. 02/PPK-
Cetak Stiker
Pendapata Hidayatull PL/SL.PBB 154.581. 25/02/ 23/02/
6 Lunas PBB Percetakan Kab. Banjar
n Kab. ah No.1 Tanggal 27 800,- 2016 2016
2016
Banjar Martapura Januari2016
Pengadaan
03/IX/PPK/P
Leaflet P4GN Jl. Jend
KT-
untuk Anak BNN Kab. Sudirman
Kabupaten 6/BNNK/201 37.000.0 03/09/ 03/09/
7 Sekolah SMP, Percetakan Barito No.63
Barito Kuala 6 tanggal 19 00,- 2016 2016
SMA & Kuala Marabaha
Agustus
Institusi n
2016
Pemerintah
01/Kontrak-
Jl. Jend
Belanja Cetak Kab. Hulu Dinas Belanja
Sudirman 243.776. 28/12/ 25/11/
8 (Bagi Hasil Percetakan Sungai Kesehatan Cetak/PPK-
No.29 500,- 2016 2016
Pajak Rokok) selatan Kab. HSS Dinkes/2016
Kandangan
4 Nov 2016
465.1/SPK-
Cetak Format Dinas Jl. H.
Kab. Tanah PSPFM/IV/2 71.500.0 25/04/ 25/04/
9 / Leaflet Percetakan Sosial Kab. Boejasin
Laut 017 10 April 000 2017 2017
PMKS Tanah Laut Pelaihari
2017
Dinas
027/02/PPK
Pengadaan Pengendali
Jl. Empu /LU/BPSKP/
Pengadaan Barang, Kab. Hulu an
1 Mandasta DPPKB/HSU 172.788. 05/08/ 02/08/
Sarana Kerja Percetakan Sungai Penduduk
0 na No. 12 /2017 000 2017 2017
PPKBD (DAK) dan utara dan
Amuntai 22 Juni 2017
Konveksi Keluarga
Berencana
 Pengadaan 476/484/PP
Pengadaan Barang, Kab. Hulu jl A. Yani K-
1 Dinas 276.760. 29/10/ 23/10/
Sarana Kerja Percetakan Sungai no 12 Sarker.PPKB
1 PPKBPPPA 000 2017 2017
PPKBD (DAK) dan Selatan Kandangan D/DisPPKBP
Konveksi PPA
Jl.
Belanja Cetak Pramuka
Kegiatan Komplek 443.1/01/LE
Kota
1 Pembinaan Dinas tirta LANG- 343.343. 03/08/ 03/08/
Percetakan Banjarmasi
2 upaya Kesehatan dharma YANSDK/DIS 000 2018 2018
n
kesehatan km.6 KES/2018
dasar Banarmasi
n

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, apabila di kemudian
hari ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Banjarbaru, 2018
CV. MOCCA

FUADI SHOFA, ST
Direktur,-