FORMULIR PERMOHONAN SURETY BOND

PT. ASURANSI PERISAI LISTRIK NASIONAL

DATA PEMOHON JAMINAN

1. Nama Perusahaan/ : KSO PT. MITRA PEMBANGUNAN KALBAR – PT. ALAM
Badan Hukum ARTA PERSADA
2. NPWP : 81.258.643.6-704.000
3. Alamat Lengkap : Jl. Daeng Manambon No.11, Mempawah Hilir Kab.
Mempawah, Kalimantan Barat 79811

4. Nomor Telepon : 0815244108933

Nomor Fax : -
5. E-mail : pt.mitrapembangunan@yahoo.com
6. Nama Pejabat yang : GUNAWAN
berurusan
7. Jabatan : KUASA KSO

DATA PENERIMA JAMINAN

1. Pemilik Proyek (Obligee) : PEJABAT PENANDATANGAN KONTRAK SATUAN KERJA BALAI
/ Penjual / Beneficiary PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT WILAYAH X PROVINSI JAWA
TENGAH DAN PROVINSI DI YOGYAKARTA

2. Alamat Lengkap : JL. AHMAD YANI NO. 262 (KOMPLEK TERMINA TIRTONADI
SURAKARTA, 57134)

DATA JAMINAN YANG DIMOHON

1. Jenis Jaminan : JAMINAN PELAKSANAAN

2. Nilai Jaminan : Rp. 1.485.153.626,-

3. Jangka Waktu Jaminan : 313 hari kalender

4. Jenis/ Nama Pekerjaan / : PENINGKATAN/REVITALISASI TERMINAL PENUMPANG TIPE A

Jenis Barang/Bahan TINGKIR, SALATIGA

5. Jenis Proyek / Pekerjaan : Konstruksi / Supply / Konsultan / *

6. Nilai Proyek / Kontrak : Rp. 29.703.072.520,-

Page 1 of 3
7. Lokasi Proyek : Tingkir, Kota Salatiga

8. Sumber Dana : APBN / APBD / LOAN / SWASTA / BUMN / BUMD / SBSN

*
9. Dokumen Pendukung : -
10. Keterangan lain : -

PERNYATAAN UNTUK MEMBAYAR GANTI RUGI

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa memiliki kewenangan bertindak untuk dan atas
nama Perusahaan / Badan Hukum yang dalam pernyataan ini disebut sebagai PRINCIPAL, sesuai
dengan Jabatan atau Kuasa yang diberikan kepadanya, memiliki kewenangan untuk mengajukan
permohonan penerbitan jaminan dalam bentuk Surety Bond kepada PT. Asuransi Perisai Listrik Nasional
(selanjutnya disebut sebagai SURETY). Penerbitan Jaminan (selanjutnya disebut sebagai Bond) tersebut
adalah untuk memberikan jaminan terhadap dan berdasarkan suatu kesepakatan/perjanjian/kontrak antara
PRINCIPAL dengan pihak lainnya yang disebut sebagai OBLIGEE.
Apabila OBLIGEE menyatakan bahwa PRINCIPAL telah melakukan penyimpangan terhadap ketentuan
kesepakatan / perjanjian / kontrak (selanjutnya disebut sebagai WANPRESTASI) sehingga OBLIGEE
mengajukan klaim / tuntutan pencairan jaminan, baik diikuti dengan pemutusan hubungan kerja atau tidak,
dan dalam waktu 7 (tujuh) hari PRINCIPAL tidak melimpahkan permasalahan wanprestasi dan tuntutan
pencairan Bond tersebut kepada Badan Arbitrase maupun Badan Peradilan sebagaimana diatur dalam
perjanjian antara OBLIGEE dengan PRINCIPAL ; dan apabila pengajuan klaim oleh OBLIGEE tersebut
dianggap oleh SURETY telah memenuhi persyaratan untuk dibayar, maka dengan ini PRINCIPAL
menyatakan mengikatkan diri dan menyetujui pembayaran klaim tersebut serta bertanggungjawab
sepenuhnya untuk melakukan pembayaran kembali (RECOVERY) kepada SURETY sebesar jumlah yang
telah dibayarkan oleh SURETY kepada OBLIGEE termasuk perhitungan bunganya bila ada.
PRINCIPAL menyadari dan mengerti secara jelas bahwa jaminan yang diajukan permohonannya ini kepada
SURETY mengakibatkan dimilikinya hak subrogasi oleh SURETY sebagaimana diatur dalam Pasal 1840
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia (KUHPerdata), hal demikian terjadi apabila SURETY
telah melakukan pembayaran kepada OBLIGEE sehubungan dengan adanya wanprestasi yang diikuti oleh
tuntutan klaim/ pencairan Bond. Berkaitan dengan hal ini, PRINCIPAL mengikatkan diri untuk segera
menyerahkan Surat Pengakuan Hutang kepada Surety dan selanjutnya membayar RECOVERY dalam
jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah klaim dibayar oleh SURETY.
SURETY dapat dibebaskan dari tuntutan OBLIGEE berdasarkan ketentuan yang tercantum dalam Pasal 1843
dan Pasal 1850 KUHPerdata.

Page 2 of 3
 Salatiga, 25 Oktober 2022
Pemohon
Atas Nama Principal/Terjamin

Materai 10.000 .

Nama : GUNAWAN
Jabatan : KUASA KSO

*) coret yang tidak perlu

Page 3 of 3