MANUAL

SISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

( SMK3 – ADHI ) - Panduan terIntegrasi ISO 9001:2015

RENCANA KESELAMATAN , KESEHATAN KERJA dan

LINGKUNGAN ( RK3L )

LAMPIRAN
BOOK 3 dari 4

LEMBAR KERJA dan

PETUNJUK CARA KERJA WORKING PRACTICE
AKTIFITAS K3L

PT. PURI KENCANA MULYA PERSADA

Jl. Karang Saru No. 16, Jagalan
Semarang

hal 1 dari 10
DAFTAR ISI

1 Daftar Induk Dokumen 1

1.1 Daftar Form Isian Lembar Kerja Dokumen Hold Point dan atau Milestone
Aktifitas K3L Proyek …………………………………………………………..... 1
1.2 Daftar Kumpulan Prosedur / Work Instruction Safe Working Practices …... 1

2 Kumpulan Form Isian Lembar Kerja Dokumen dari Aktifitas Hold Point
dan atau Milestone Aktifitas K3L Proyek ……………………………………… 1

3 Kumpulan Work Instruction / Petunjuk Kerja / Prosedur dari “ Safe

Working Practices …………………………………………………………………... 1

Hal. 2 dari 10
1.1 Daftar Form Isian Lembar Kerja Dokumen dari Aktifitas Hold Point dan atau Milestone
Aktifitas K3L Proyek

Nomer Dokumen Form Isian Lembar Kerja Periode Implementasi

n
o
elemen Awal Harian Ming Bulan
Pada RK3L Produk Dokumen (Aktifitas)
guan an
Kata Pengantar Direktur sebagai
1 1.1 --- v v v v
Ketua P2K3
SMK3L-KP-01-
2 1.1 Kebijakan K3L Perusahaan v v v v
001
SMK3L-LP-01-
3 1.1 Kebijakan K3L Proyek v v v v
001
SMK3L-LP-01-
4 1.1 Kebijakan No Drug – No Alcohol v v v v
002
SMK3L-LP-01-
4 1.1 Promosi Budaya Safety v v v v
003
SMK3L-KP-01-
5 1.2 Struktur Organisasi Perusahaan v - - -
002
SMK3L-KP-01-
6 1.2 Struktur Organisasi Departemen v - - -
003
SMK3L-LP-02- - - v -
7 1.3-1.4 Laporan K3L & KPI
001
SMK3L-LD-01- Struktur Organisasi Proyek dan v - - -
8 1.4
001 perubahannya
SMK3L-LP-02- v v v v
9 1.4 Struktur Organisasi P2K3 Proyek
002
SMK3L-LP-02- Struktur Organisasi Penanganan
10 1.4 v v v v
003 Keadaan Darurat
SMK3L-LP-02- SURAT TUGAS yang di tandatangani
11 1.4 v v v v
004 oleh Project Manager
SMK3L-LP-02- Matrix Tugas-tugas K3L Personel
12 1.4 v - - -
005 Proyek
SMK3L-LP-03- Laporan Bulanan kepada Disnaker (
13 1.4 - - - v
001 format Disnaker )
SMK3L-LP-03- v - - v
14 1.4 Daftar Keperluan Specialist
002
SMK3L-LP-04- Daftar Rencana Pemenuhan personel
15 1.4 v - - v
001 Proyek
Matrix Jenis Keperluan Pelatihan &
SMK3L-LP-05-
16 1.4 Pengelolaan Untuk Staf Manajemen v - - v
001
dan Pekerja
SMK3L-LP-06-
17 1.4-6-7.3 Persetujuan ID ORANG v v - -
001
SMK3L-LP-06- Form Persetujuan ID ORANG /
18 1.4-6-7.3 v v - -
002 Tenaga Asing(foreigner)
SMK3L-LP-07-
19 1.4-6-7.3 Persetujuan ID Peralatan Konstruksi v v - -
001
SMK3L-LP-08-
20 1.4-6-7.3 Persetujuan ID peralatan Tools v v - -
001
SMK3L-LP-09- Persetujun Peralatan Uji /
21 1.4-6-7.3 v v - -
001 Pengetesan
SMK3L-LP-10-
22 1.4-6-7.3 Persetujuan Peralatan Ukur v v - -
001
SMK3L-LP-11- FORM IJIN KERJA ( atas aktifitas 8
23 1.4-6-7.3 v v - -
001 rule )
Penilaian atas Pelaksanaan Para
SMK3L-LP-12-
24 1.5 penyedia Jasa : SubCont / Vendor - - - v
001
Package / Suplier
SMK3L-LP-13-
25 1.6-2.3 Monitoring Regulatory Compliance v - - v
001
SMK3L-LP-14- Penjadwalan Keterlibatan Sosialisasi
26 1.6-3.2 v - - v
001 dan atau Konsultasi dengan dan atau

Hal. 3 dari 10
 kepada staf/manajemen dan pekerja
SMK3L-LP-15-
27 1.6 Daftar Wakil K3L v v - -
001
SMK3L-LP-16-
28 1.6 Partisipasi dan Komunikasi - v - -
001
SMK3L-LP-16-
29 1.6 PEKA - v - -
002
2.1-5.1- SMK3L-LP-17-
30 Check List penerimaan Material - v - -
5.2-5.3 001
SMK3L-LP-18-
31 2.1 Control IBPRPB v - - v
001
2.1-5.1-
5.2-5.3- SMK3L-LP-19-
32 JSA / AKP - - v v
7.1-9.1- 001
9.3
SMK3L-LP-20-
33 2.1 Tool Box Meeting - v - -
001
SMK3L-LP-21-
34 2.4 Daftar Lembur dan atau Hari Libur - v - -
001
SMK3L-LP-22- Daftar On Duty ( Staf / Manajemen )
35 2.4 - v - -
001 dan atau Hari Libur
SMK3L-KP-03-
36 2.4 Standar Rambu-Rambu v - - -
001
SMK3L-LP-23- Papan Informasi pada Area Lokasi
37 2.4 - - v -
001 Kerja / Kumpulan Pekerja
SMK3L-LP-24- Check List Ketersediaan / terpasang
38 2.4 - - v -
001 Informasi
SMK3L-LD-02-
39 3.2 Daftar VAL Departemen v - - v
001
SMK3L-LD-02-
40 3.2 Kontrak Review v - - v
002
Kesiapan APD oleh Perusahaan,
SMK3L-LP-24- Daftar:keperluan-tersedia–
41 6.1 v - - v
002 Pemesanan (perhitungan waktu
delivery/stock /terhindar kekurangan
SMK3L-LP-25 -
42 6.7 Sosialisasi Prosedur Tanggap Darurat v - - v
001
SMK3L- LP-26- Scenario / Flow Chart Tanggap
43 6.7 v - - v
001 Darurat
SMK3L- LP-27-
44 6.7 Emergancy Kontak List v - - v
001
SMK3L–LP-28- Tinjauan Evaluasi atas Pelaksanaan
45 6.7 - - - v
001 Drill / Latihan Tanggap Darurat
Check List Updating atas
SMK3L–LP-29-
46 6.8 Ketersediaan Obat dan Peralatan - - v -
001
P3K siap pakai
Buku Laporan Aktifitas Clinic :
SMK3L–LP-29-
47 6.8 Pemeriksaan – Stock dan Pemakaian - - v v
002
Obat-obatan ( kartu Gudang/stock )
SMK3L-LP-30-
48 6.9 Pemulihan Keadaan darurat - v - v
001
SMK3L-LP-31- Daftar Petugas Jaga dan Lokasi Pos
49 6.10 - v - v
001 Jaga , Harian dan shift
SMK3L-LP-31- Buku Laporan Catatan Harian
50 6.10 - v - v
002 Security pada setiap Pos Jaga
SMK3L-LP-31- Check List Perlengkapan Peralatan
51 6.10 - v - v
003 Security pada setiap Pos Jaga
SMK3L-LP-31-
52 6.10 Laporan Security Kepada Ketua P2K3 - v - v
004
SMK3L-LP-32- Agenda Rapat dan Form Minute Of
53 7 - - v -
001 Meeting
54 7 SMK3L-LP-32- Tindak Lanjut Ketidak sesuaian - - v v

Hal. 4 dari 10
 002 dengan form NCR
SMK3L-LP-33-
55 7.1 Pemantauan Bahaya - v - -
001
Daftar periksa (check list) tempat
SMK3L-LP-33-
56 7.1 kerja telah disusun untuk digunakan - v v v
002
pada saat pemeriksaan/inspeksi
Laboratorium Kesehatan Kerja, dan
SMK3L-LP-33-
57 7.1 laporan pemantauannya dan Tindak - - v v
003
Lanjut Perbaikannya
SMK3L-LP-34-
58 8.1-8.2 Laporan Kecelakaan Kerja - v - -
001
SMK3L-LP-35- Surat Ketetapan Tugas Investigasi
59 8.1 - v - v
001 Kecelakaan Kerja
SMK3L-LP-36- Laporan hasil Investigasi Kecelakaan
60 8.1-8.3 - v - -
001 Kerja
SMK3L-LP-37-
61 8.2 Statistik K3L - - - v
001
SMK3L-LP-37- Penyimpanan , kadaluarsa, buang
62 9.2 - v v v
002 aman
SMK3L-LP-38- Jadwal AUDIT ( Rencana dan
63 11.1 - - - v
001 Realisasi )
SMK3L-LP-39- Laporan AUDIT dan Tindak Lanjut
64 11.1 - - - v
001 Closing
Matrix Rencana jenis Aktifitas dan
SMK3L-LP-40-
65 12.5 jenis Kebutuhan training / pelatihan v - - v
001
untuk Staf/Manajemen dan Pekerja
Matrix atas Keperluan Training kusus,
SMK3L-LP-41- seperti : Ahli K3 , Auditor , Inspector
66 12.5 v - - v
001 dan sejenisnya

SMK3L-LP-42- Jadwal Pelaksanaan Training

67 12.5 v - - v
001 Pelatihan dan pelatihan Kusus
SMK3L-LP-43-
68 12.5 Evaluasi dari hasil training / pelatihan - - - v
001
SMK3L-LP-44-
69 13 List Reward - - - v
001
SMK3L-LP-45-
70 13 List Punishment - - - v
001
Sertifikasi Pencapaian ManHour dari
SMK3L-LP-46-
71 14 Owner / Pemberi Kerja dan atau dari - - - v
001
Instansi Depnaker
Daftar Keanggotaan Asosiasi , salah
SMK3L-LP-47- satu anggota Tim proyek menjadi
72 14 - - - v
001 keanggotaan asosiasi dan atau
mengikuti seminar K3L
Daftar Jenis dan atau masuk Katagori
SMK3L-LP-48-
73 14 CSR yang telah dilakukan oleh - - - v
001
Proyek
.. ……… Dan Lain lainnya v v v v

1.2 Daftar Kumpulan Work Instruction / Petunjuk Kerja / Prosedur dari “ Safe Working
Practices

Nomer Dokumen Level

Nomer Dokumen Nama
no Kantor Pusat dan atau
pada RK3L Prosedur / Work Instruction
Level Departemen
1 Medichal Check Up untuk syarat

Hal. 5 dari 10
 bekerja di Lokasi Proyek.
Prosedur Identifikasi Potensi
2 LP-17 Bahaya, Penilaian dan Pengendalian
Resiko (OHSAS Klausul 4.3.1)
Prosedur Identifikasi Peraturan K3
3 LP-13 dan Evaluasi Pemenuhannya
(OHSAS Klausul 4.3.2)
Prosedur Kompetensi, Pelatihan dan
4 LP-40 s/d 43
Kepedulian (OHSAS Klausul 4.4.2)
Prosedur Komunikasi, Partisipasi
5 LP 14 s/d 16 dan Konsultasi (OHSAS Klausul
4.4.3)
Prosedur Pengendalian Dokumen
6 Refer Prosedur KP Refer Prosedur KP
(OHSAS Klausul 4.4.5)
Prosedur Kesiapsiagaan dan
7 LP 25 s/d 28 Tanggap Darurat (OHSAS Klausul
4.4.7)
Prosedur Pemantauan dan
8 LP 32 – 33, LP 12 Pengukuran Kinerja (OHSAS Klausul
4.5.1)
Tindak Lanjut LP- Prosedur Evaluasi Kesesuaian
9 32-33 , LP-12,LP- (Klausul 4.5.2.1)
39
Prosedur Investigasi Kecelakaan
10 LP-34,36
kerja (OHSAS Klausul 4.5.3.1)
Refer Prosedur KP – Prosedur Ketidaksesuaian, Tindakan
11 LP-32-002 “NCR” Perbaikan dan Pencegahan (OHSAS
Klausul 4.5.3.2)
Prosedur Filiing, Identifikasi Prosedur Pengendalian Catatan
12 4.2.4 , penyimpanan dan (OHSAS Klausul 4.5.4)
pemeliharaan
Prosedur Audit Internal (OHSAS
13 LP-39,39
Klausul 4.5.5)
Pengendalian Dokumen mengikuti
14 prosedur pengendalian dokumen
kantor pusat
Pemilihan Penyedia Jasa Proses PQ
( SubCont/Vendor Package/Suplier ,
15 Direct Hire ) yang berKomitmen
untuk menjalankan RK3L

Recruitment PMT Level &/ Oleh

16
Proyek
17 Safety Induction
18 Training dan Evaluasi
Pemberian ID Orang, Termasuk
19
Potensi Penyakit dan Umur
Pemberian ID Tenaga Foreigner,
20 Termasuk Potensi Penyakit dan
Umur
21 Pemberian ID Peralatan Konstruksi
22 Pemberian ID Peralatan Tools

Hal. 6 dari 10
23 Pemberian ID Peralatan Test
24 Pemberian ID peralatan Ukur
Izin Kerja Pekerjaan Panas (Las,
25 Gerinda, dsb), seperti pada
pekerjaan Tangki dan Perpipaan, dll.
Izin Kerja bekerja di ketinggian lebih
26
atau sama dengan 1,8 meter
Izin Kerja Pekerjaan Listrik
26 Tegangan Tinggi (Arus Besar) –
Isolasi Energi Lainnya
Izin Kerja bekerja di ruang terbatas ,
28 permukaan dan atau dalam air , area
kusus (terkurung).
Izin Kerja Pekerjaan Galian (
Excavator /Bachoe, Shovel , Dozer
29
dan sejenisnya )

Izin Kerja Lifting / Pengangkatan (

30 Crane , Tackel dan sejenisnya )

Izin Kerja Transportasi (

31 Pemindahan Barang – Trailer, Dump
truck dan sejenisnya )
IZIN KERJA UMUM Pekerjaan (
32
Refer syarat Owner )
IZIN Kerja ( Work Permit ) kusus
33
Pada hari Libur.
Perancah / Scafolding , termasuk
34 Lebeling “ SIAP PAKAI” dan
“BELUM SIAP PAKAI”
Pekerjaan Temporary Listrik / Listrik
35
kerja
36 Bekerja di Peralatan mekanik
37 Bekerja di Ketinggian
Bekerja Pada Permukaan Air dan
38
Pada Kedalaman Air.
39 Bekerja dengan Bahan Kimia
Pekerjaan Hot Work ( yang
40 menimbulkan Api/Panas )

Bekerja pada Ruang terbatas ( Area

41
berbahaya , Ruang Terbatas
Penutupan/Pengamanan Piping /
42 Fitting saat fabrikasi dan atau
Instalasi.
43 Pembuatan JSA
44 Pelaksanaan ToolBox Meeting
45 Penerimaan Visitor
Penggunaan Tangga kerja antar
46 Daerah ( dari daerah luar daerah
Proyek )

Hal. 7 dari 10
 Penggunaan Life Line dan Fullbody
47
heraness
48 Pelaksanaan LackOut – Tag Out
49 Pelaksanaan pemasangan Baricade
50 HandBook K3L Proyek
Design atas Tindak lanjut Hazop dan
51
Standar Code
Procurment / Pengadaan
pemenuhan persyaratan K3L (
52 setelah Passing PQ , sejak – NOA –
Kick Off – Pengiriman - Penilaian
Ongoing – Project Closed Out )
Laporan Kecelakaan Kerja (
53 Katagori/identifikasi : Injury - Unsafe
– NearMiss – Incident – accident )
Memberhentikan aktifitas proyek
sementara oleh Ketua P2K3, Jenis
pemberhentian dapat karena Unsafe
– NearMiss – Incident :
54
1. Hanya pada aktifitas pekerjaan
2. Pekerjaan sejenis
3. Area Terjadi Incident
4. Total Aktifitas Proyek
Inspeksi peralatan Konstruksi
55
sebelum mobilisasi
Inspeksi peralatan Konstruksi
56
sebelum Operasi ( test Awal )
Inspeksi Peralatan Konstruksi
sebelum digunakan harian , Posisi
57
Istirahat , Posisi istirahat panjang (
lebih dari 2 jam )
58 Inspeksi Penerimaan Material
59 Punishment
Papan Informasi pada Area lokasi
60
Aktifitas Kerja / Kumpulan Orang
61 Pengelolaan Kesehatan Kerja
Pengelolaan Laboratorium
62
Kesehatan Kerja
Transportasi pada area Proyek :
1. Untuk Orang
63
2. Untuk Barang / Material
3. Untuk Peralatan Konstruksi
64 APD – Alat Pelindung Diri
Lifting Machinary dan Lifting Tackel ,
65
Winch
66 Electrical Welding
Penilaian/Report bagi para Penyedia
67
Jasa
68 First Aid Case Report
69 Belt seling Inspection
70 Lifting Chain & Hook & Sling

Hal. 8 dari 10
 Inspection
Emergency Plan ( Kebakaran – Gas
– Kecelakaan Kerja ) :
1. Prosedur dan Sosialisasinya
2. Scenario / Flow Chart Tanggap
71
Darurat
3. Emergancy Contak Numbers dan
4. Kerjasama dengan Rumah Sakit
5. Emergency Report
72 ERT Organogram
Waste Disposal Management (
73 Pengelolaan Limbah Konstruksi dan
B3 )
PSSR – Readiness untuk keperluan
74
Commissioning
Prosedur Pengaturan sistem
75
keamanan
.. Dan lain lainnya

2. Kumpulan Form Isian “Lembar Kerja”

Dokumen dari Aktifitas Hold Point dan
atau Milestone Aktifitas K3L Proyek

Hal. 9 dari 10
3. Kumpulan Work Instruction / Petunjuk
Kerja / Prosedur dan atau “ Safe
Working Practices”

Hal. 10 dari 10