DOKUMEN SISTEM MANAJEMEN TERPUSAT

PROSEDUR SMT K3L

LEVEL TANGGAL
NO NAMA DOKUMEN NOMOR DOKUMEN EDISI REVISI
DOKUMEN BERLAKU
0 KEBIJAKAN KHUSUS K3 LM-SMT-K3-01 IV 1 0 25/01/2021
1 PROSEDUR P2K3 PS-SMT-K3L-01 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR LAPORAN TRIWULANAN P2K3 FM-SMT-K3L-01-01 IV 1 1 25/01/2021
PROSEDUR IDENTIFIKASI DAN EVALUASI PERATURAN
2 PS-SMT-K3L-02 II 1 1 25/01/2021
PERUNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA
FORMULIR IDENTIFIKASI PERATURAN PERUNDANG-
FM-SMT-K3L-02-01 IV 1 1 25/01/2021
UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA
FORMULIR EVALUASI PENAATAN PERATURAN PERUNDANG-
FM-SMT-K3L-02-02 IV 1 1 25/01/2021
UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA
3 PROSEDUR PENETAPAN DAN PENINJAUAN PROGRAM K3 PS-SMT-K3L-03 II 1 1 25/01/2021
PROSEDUR IDENTIFIKASI BAHAYA PENILAIAN DAN
4 PS-SMT-K3L-04 II 1 1 25/01/2021
PENGENDALIAN RISIKO
FORMULIR IBPPR atau HIRARC_INTERNAL PLN FM-SMT-K3L-04-01 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR IBPPR atau HIRARC_PELAKSANA PEKERJAAN FM-SMT-K3L-04-02 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR TUJUAN SASARAN PROGRAM K3 FM-SMT-K3L-04-03 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR EVALUASI TUJUAN SASARAN PROGRAM K3 FM-SMT-K3L-04-04 IV 1 1 25/01/2021

5 PROSEDUR IDENTIFIKASI ASPEK DAN DAMPAK LINGKUNGAN PS-SMT-K3L-05 II 1 1 25/01/2021

FORMULIR IDENTIFIKASI ASPEK DAN DAMPAK LINGKUNGAN FM-SMT-K3L-05-01 IV 1 1 25/01/2021

FORMULIR TUJUAN SASARAN PROGRAM LINGKUNGAN FM-SMT-K3L-05-02 IV 1 1 25/01/2021

FORMULIR EVALUASI TUJUAN SASARAN PROGRAM
FM-SMT-K3L-05-03 IV 1 1 25/01/2021
LINGKUNGAN
6 PROSEDUR IJIN KERJA DAN JSA PS-SMT-K3L-06 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR IJIN KERJA (WORKING PERMIT) FM-SMT-K3L-06-01 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR JSA (JOB SAFETY ANALYSIS) FM-SMT-K3L-06-02 IV 1 1 25/01/2021
7 PROSEDUR ALAT PELINDUNG DIRI PS-SMT-K3L-07 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR MATRIK KEBUTUHAN & PENILAIAN APD FM-SMT-K3L-07-01 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR DAFTAR APD FM-SMT-K3L-07-02 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR PENGGUNAAN atau PEMINJAMAN APD FM-SMT-K3L-07-03 IV 1 1 25/01/2021
8 PROSEDUR P3K PS-SMT-K3L-08 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR CATATAN PEMAKAIAN ISI KOTAK P3K FM-SMT-K3L-08-01 IV 1 1 25/01/2021
9 PROSEDUR LOCK OUT TAG OUT (LOTO) PS-SMT-K3L-09 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR PEMASANGAN LOTO FM-SMT-K3L-09-01 IV 1 1 25/01/2021
10 PROSEDUR INSPEKSI K3 PS-SMT-K3L-10 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR INSPEKSI K3 FM-SMT-K3L-10-01 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR TINDAK LANJUT INSPEKSI K3 FM-SMT-K3L-10-02 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR STOP WORK AUTHORITY (SWA) FM-SMT-K3L-10-03 IV 1 1 25/01/2021
11 PROSEDUR PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN PERALATAN K3 PS-SMT-K3L-11 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR DAFTAR PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN
FM-SMT-K3L-11-01 IV 1 1 25/01/2021
PERALATAN K3
12 PROSEDUR PEMANTAUAN LINGKUNGAN KERJA PS-SMT-K3L-12 II 1 1 25/01/2021
13 PROSEDUR PEMERIKSAAN KESEHATAN PS-SMT-K3L-13 II 1 1 25/01/2021
PROSEDUR PENGELOLAAN & PEMANTAUAN LINGKUNGAN
14 PS-SMT-K3L-14 II 1 1 25/01/2021
HIDUP
PROSEDUR PENGELOLAAN BKB-LB3-NON B3 & LIMBAH
15 PS-SMT-K3L-15 II 1 1 25/01/2021
DOMESTIK
FORMULIR DAFTAR IDENTIFIKASI BKB FM-SMT-K3L-15-01 IV 1 1 25/01/2021
16 PROSEDUR KESIAPSIAGAAN DAN TANGGAP DARURAT PS-SMT-K3L-16 II 1 1 25/01/2021
INSTRUKSI KERJA TANGGAP DARURAT KEBAKARAN IK-SMT-K3L-16-01 III 1 1 25/01/2021
INSTRUKSI KERJA TANGGAP DARURAT HURU-HARA IK-SMT-K3L-16-02 III 1 1 25/01/2021
INSTRUKSI KERJA TANGGAP DARURAT ANCAMAN BOM IK-SMT-K3L-16-03 III 1 1 25/01/2021
INSTRUKSI KERJA TANGGAP DARURAT GEMPA BUMI IK-SMT-K3L-16-04 III 1 1 25/01/2021
INSTRUKSI KERJA TANGGAP DARURAT TUMPAHAN ATAU
IK-SMT-K3L-16-05 III 1 1 25/01/2021
KEBOCORAN B3-LB3
FORMULIR DAFTAR PERALATAN TANGGAP DARURAT FM-SMT-K3L-16-01 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING FM-SMT-K3L-16-02 IV 1 1 25/01/2021
FORMULIR DAFTAR PENILAIAN PERALATAN TANGGAP
FM-SMT-K3L-16-03 IV 1 1 25/01/2021
DARURAT
17 PROSEDUR PEMULIHAN KEADAAN DARURAT PS-SMT-K3L-17 II 1 1 25/01/2021
18 PROSEDUR PELAPORAN DAN INVESTIGASI KK & PAK PS-SMT-K3L-18 II 1 1 25/01/2021
PROSEDUR PENANGANAN PEKERJAAN SECARA MANUAL
19 PS-SMT-K3L-19 II 1 1 25/01/2021
DAN MEKANIS
20 PROSEDUR ANALISA DATA K3 PS-SMT-K3L-20 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR INFORMASI KINERJA K3 FM-SMT-K3L-20-01 IV 1 1 25/01/2021
PROSEDUR PEMBERIAN BRIEFING TAMU PENGUNJUNG DAN
21 PS-SMT-K3L-21 II 1 1 25/01/2021
MITRA KERJA
FORMULIR SAFETY INDUCTION PENERIMAAN TAMU FM-SMT-K3L-21-01 IV 1 1 25/01/2021
22 PROSEDUR PERANCANGAN DAN MODIFIKASI PS-SMT-K3L-22 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR VERIFIKASI PERANCANGAN DAN MODIFIKASI FM-SMT-K3L-22-01 IV 1 1 25/01/2021
23 PROSEDUR SELEKSI DAN PENEMPATAN PERSONIL PS-SMT-K3L-23 II 1 1 25/01/2021
24 PROSEDUR PENINJAUAN ULANG KONTRAK PS-SMT-K3L-24 II 1 1 25/01/2021
PROSEDUR PELAPORAN BAHAYA & PENANGANAN MASALAH
25 PS-SMT-K3L-25 II 1 1 25/01/2021
K3
FORMULIR PELAPORAN BAHAYA DAN PENANGANAN
FM-SMT-K3L-25-01 IV 1 1 25/01/2021
MASALAH K3
26 PROSEDUR PENGENDALIAN CATATAN K3 PS-SMT-K3L-26 II 1 1 25/01/2021
FORMULIR DAFTAR CATATAN K3 FM-SMT-K3L-26-01 IV 1 1 25/01/2021
PROSEDUR PENCEGAHAN PENYEBARAN & PENANGANAN
27 PS-SMT-K3L-27 II 1 1 25/01/2021
PAPARAN COVID-19

Mataram, 8 Juni 2022

Wakil Manajemen SMT PLN UIW NTB

Andri Ponco Prabowo