No.

Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 1-13

Skema Sertifikasi/ Judul : TEKNISI K3 LISTRIK

Klaster Asesmen* Nomor : SKM-102-079/TK3LI/XII/2018
: Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
TUK
LSP-TTI .........................................
Nama Asesor :
Nama Peserta : Iwan Setiawan
Tanggal : 09 Mey 2022
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis seluruh
Unit Kompetensi yang diminta untuk di Akses.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektif atas sejumlah pertanyaan yang diajukan, bilamana
Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda √ pada kolom (K), dan
bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda √ pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan Kompeten
(bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

DAFTAR UNIT KOMPETENSI :

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi
Menerapkan Peraturan PerUndang-Undangan dan Ketentuan Keselamatan dan
01 M.71KKK02.001.1
Kesehatan Kerja (K3) pada Pekerjaan Pembangunan Ketenagalistrikan.
02 M.71KKK02.006.1 Mengelola Risiko Bahaya Listrik.
03 M.71KKK02.007.1 Mengelola Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan kesehatan kerja (K3) pada
04 M.71KKK02.012.1
Pemeliharaan Instalasi Listrik di Pembangkitan.
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada
05 M.71KKK02.013.1
Pemeliharaan Instalasi Listrik di Jaringan Transmisi.
Menerapkan Persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) pada
06 M.71KKK02.014.1
Pemeliharaan Instalasi Listrik di Jaringan Distribusi.
Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada
07 M.71KKK02.015.1
Pemeliharaan Instalasi Listrik di IPTL.
08 M.71KKK02.017.1 Menerapkan Persyaratan K3 pada Sistem Penyalur Petir.
09 M.71KKK02.018.1 Menerapkan Persyaratan K3 pada Sistem Pembumian.
10 M.71KKK02.019.1 Menerapkan Persyaratan K3 Listrik pada Ruang Khusus.

Kode Unit
: M.71KKK02.001.1
: Menerapkan Peraturan PerUndang-Undangan dan Ketentuan
Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) pada Pekerjaan
Pembangunan Ketenagalistrikan.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Mempersiapkan peraturan PerUndang-Undangan dan ketentuan K3
Elemen Kompetensi 1 :
pada pekerjaan ketenagalistrikan.
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Peraturan
K
PerUndang-undangan dan ketentuan K3 dalam

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

1
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 2-13

perencanaan, pemasangan, pemeliharaan,

pemeriksaan, pengujian serta pengawasan pada
pekerjaan pembangunan ketenagalistrikan sesuai
kebutuhan pekerjaan?
1.2 Apakah anda dapat memastikan Peraturan
PerUndang-undangan dan ketentuan K3 yang telah K
diidentifikasi sesuai dengan kebutuhan pekerjaan?
Melaksanakan peraturan PerUndang-undangan dan ketentuan K3
Elemen Kompetensi 2 :
pada pekerjaan pembangunan ketenagalistrikan.
Apakah anda dapat membuat Analisis studi kelayakan
dalam perencanaan pada pekerjaan pembangunan
2.1 K
ketenagalistrikan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, standar pedoman K3, dan buku manual?
Apakah anda dapat melaksanakan Pemasangan,
pemeliharaan, pemeriksanaan, pengujian serta
2.2 K
pengawasan pada pekerjaan pembangunan
ketenagalistrikan sesuai hasil analisis studi kelayakan?
Mengevaluasi pemenuhuhan penerapan Peraturan PerUndang-
Elemen Kompetensi 3 : undangan dan ketentuak K3 pada pekerjaan pembangunan
ketenagalistrikan.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan
3.1 peraturan PerUndang-undangan dan ketentuan K3 K
sesuai hasil analisis studi kelayakan?
Apakah anda dapat menyusun Hasil penerapan
3.2 Peraturan PerUndang-undangan dan ketentuan K3 K
sesuai format yang berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan
3.3 peraturan PerUndang-undangan dan ketentuan K3 K
kepada atasan untuk memperoleh pengesahan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan peraturan PerUndang-undangan dan K
ketentuan K3 sesuai prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.006.1

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Mengelola Risiko Bahaya Listrik.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi potensi bahaya listrik.
1.1 Apakah anda dapat menyiapkan Formulir identifikasi
K
bahaya untuk menginventarisir potensi bahaya?
1.2 Apakah anda dapat mengisi Formulir sesuai potensi
K
bahaya?
Elemen Kompetensi 2 : Menilai risiko bahaya listrik.
Apakah anda bisa menganalisa Formulir potensi
2.1 K
bahaya listrik yang telah diisi?
Apakah anda dapat menilai Risiko bahaya listrik sesuai
2.2 K
dengan ketentuan K3?

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

2
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 3-13

Apakah anda dapat mengisi Konsekuensi risiko bahaya

2.3 listrik sesuai dengan besar tegangan dan arus yang K
mengalir?
Apakah anda dapat menilai Kemungkinan risiko
2.4 berdasarkan jumlah tenaga kerja yang terpajan atau K
frekuensi pajanan?
Apakah anda dapat menentukan Tingkat risiko bahaya
2.5 K
listrik oleh konsekuensi dan kemungkinan risiko?
Elemen Kompetensi 3 : Mengendalikan risiko bahaya listrik.
Apakah anda dapat melakukan Pengendalian risiko K
3.1
bahaya listrik berdasarkan tingkat risiko?
Apakah anda dapat melakukan Pengendalian tingkat K
3.2
risiko sesuai dengan hirarki pengendalian?
Elemen Kompetensi 4 : Mengevaluasi pengelolaan risiko bahaya listrik.
Apakah anda dapat memverifikasi Hasil pengelolaan K
4.1
risiko bahaya listrik sesuai persyaratan K3?
Apakah anda dapat menyusun Hasil pengelolaan risiko
4.2 bahaya listrik yang telah diverifikasi sesuai format K
yang berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil pengelolaan
4.3 risiko bahaya listrik kepada atasan untuk memperoleh K
pengesahan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
4.4 hasil pengelolaan risiko bahaya listrik sesuai dengan K
prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.007.1

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Mengelola Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan APD untuk pekerjaan instalasi ketenagalistrikan.
1.1 Apakah anda dapat menginventarisasi APD sesuai
K
dengan potensi bahaya?
1.2 Apakah anda dapat memilih APD sesuai dengan
K
potensi bahaya, spesifikasi alat dan ukuran tubuh?
Elemen Kompetensi 2 : Menetapkan APD untuk pekerjaan instalasi ketenagalistrikan.
Apakah anda dapat memeriksa Kelayakan APD sesuai
2.1 K
dengan persyaratan K3?
Apakah anda dapat memastikan Masa berlaku APD
2.2 K
masih aktif?
Elemen Kompetensi 3 : Memakai APD untuk pekerjaan instalasi ketenagalistrikan.
Apakah anda dapat memakai APD sesuai dengan K
3.1
prosedur?
Apakah anda dapat memastikan APD yang dipakai K
3.2
terpasang sesuai dengan ketentuan?
Elemen Kompetensi 4 : Memelihara APD untuk pekerjaan instalasi ketenagalistrikan.
4.1 Apakah anda dapat membersihkan APD setelah K

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

3
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 4-13

dipakai?

Apakah anda dapat mengganti APD yang rusak dengan K

4.2
yang baru?
Apakah anda dapat menyimpan APD di tempat yang K
4.3
memenuhi syarat?
Elemen Kompetensi 5 : Membuat laporan hasil penggunaan APD.
Apakah anda dapat mengevaluasi Penggunaan APD K
5.1
sesuai dengan ketentuan K3?
Apakah anda dapat menyusun Laporan penggunaan K
5.2
APD sesuai dengan hasil evaluasi?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penggunaan K
5.3
APD dengan pihak terkait?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan K
5.4
hasil evaluasi sesuai dengan prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.012.1

Unit Kompetensi No. 4 : Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
Judul Unit
pada Pemeliharaan Instalasi Listrik di Pembangkitan.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Merencanakan penerapan persyaratan K3 pada pemeliharaan
Elemen Kompetensi 1 :
instalasi listrik di pembangkitan.
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Jadwal
pemeliharan, gambar rangkaian sistem pembangkitan,
K
rambu-rambu K3, prosedur, dan buku manual
berdasarkan spesifikasi peralatan yang dipelihara?
1.2 Apakah anda dapat memverifikasi Kesesuaian As Built
Drawing (ADB) rangkaian sistem pembangkitan sesuai K
dengan kondisi peralatan yang akan dipelihara?
1.3 Apakah anda dapat mengidentifikasi Lingkungan kerja
K
yang berpotensi bahaya?
1.4 Apakah anda dapat menentukan Alat Pelindung Diri
K
(APD) sesuai hasil identifikasi potensi bahaya?
1.5 Apakah anda dapat menyiapkan Log Out Tag Out
K
(LOTO) sesuai ketentuan K3?
1.6 Apakah anda dapat mengidentifikasi Perkakas kerja,
alat ukur, suku cadang, dan material berdasarkan
K
kesesuaian dan tingkat kesulitan pekerjaan
pemeliharaan di pembangkitan?
Melaksanakan penerapan persyaratan K3 pada pemeliharaan instalasi
Elemen Kompetensi 2 :
listrik di pembangkitan.
Apakah anda dapat memakai APD selama pekerjaan
2.1 pemeliharaan di pembangkitan dengan klasifikasi K
tegangan minimal dapat menahan tegangan 40 kV?
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu K3 pada
2.2 posisi yang sudah ditentukan sesuai ABD atau gambar K
terlaksana?

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

4
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 5-13

Apakah anda dapat memeriksa LOTO sesuai ketentuan

2.3 K
K3?
2.4 Apakah anda dapat memasang LOTO sesuai prosedur? K

Apakah anda dapat menggunakan Perkakas kerja dan

alat ukur serta buku manual sesuai spesifikasi
2.5 K
penggunaan alat pada pekerjaan pemeliharaan di
pembangkitan?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Spesifikasi suku
2.6 cadang sesuai kebutuhan pemeliharaan K
dipembangkitan?
Apakah anda dapat memasang Suku cadang pada
2.7 K
bagian yang memerlukan penggantian?
Apakah anda dapat memeriksa Kondisi suku cadang
2.8 K
yang sudah terpasang sesuai ketentuan?
Apakah anda dapat menguji coba Proses kerja
2.9 pembangkitan untuk memastikan bahwa pekerjaan K
pemeliharaan sesuai ketentuan K3?
Mengevaluasi penerapan K3 pada pekerjaan pemeliharaan instalasi
Elemen Kompetensi 3 :
listrik di pembangkitan.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan K3 pada
3.1 pemeliharaan instalasi listrik di pembangkitan sesuai K
ketentuan K3?
Apakah anda dapat menyusun Hasil penerapan K3
3.2 pada pemeliharaan instalasi listrik di pembangkitan K
sesuai format yang berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan K3
3.3 pada pemeliharaan instalasi listrik di pembangkitan K
untuk memonitor progres pemeliharaan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan K3 pada pemeliharaan instalasi listrik K
di pembangkitan sesuai prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.013.1

Unit Kompetensi No. 5 : Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Judul Unit
(K3) pada Pemeliharaan Instalasi Listrik di Jaringan Transmisi.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Merencanakan penerapan persyaratan K3 pada pemeliharaan
Elemen Kompetensi 1 :
instalasi di jaringan transmisi.
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Jadwal
pemeliharaan, gambar rangkaian sistem jaringan
transmisi, rambu-rambu K3, prosedur, dan buku K
manual berdasarkan spesifikasi peralatan yang
dipelihara?
1.2 Apakah anda dapat memverifikasi Kesesuain As Built
Drawing (ABD) rangkaian sistem jaringan transmisi K
sesuai dengan kondisi peralatan yang akan dipelihara?
1.3 Apakah anda dapat mengidentifikasi Lingkungan kerja
K
yang berpotensi bahaya?

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

5
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 6-13

1.4 Apakah anda dapat menentukan Alat Pelindung Diri

K
(APD) sesuai hasil identifikasi bahaya?
1.5 Apakah anda dapat menyediakan Log Out Tag Out
K
(LOTO) sesuai ketentuan K3?
1.6 Apakah anda dapat mengidentifikasi Perkakas kerja,
alat ukur, suku cadang, dan material berdasarkan
K
kesesuaian dan tingkat kesulitan pekerjaan
pemeliharaan di jaringan transmisi?
Melaksanakan penerapan persyaratan K3 pada pekerjaan
Elemen Kompetensi 2
pemeliharaan instalasi di jaringan transmisi.
Apakah anda dapat memakai APD selama pekerjaan
pemeliharaan dengan spesifikasi minimal dapat
2.1 K
menahan tegangan 150 kV tengangan tinggi (TT) atau
500 kV tegangan extra tinggi (TET) ?
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu K3 pada
2.2 posisi yang sudah ditentukan sesuai ABD atau gambar K
terlaksana?
Apakah anda dapat memeriksa LOTO sesuai ketentuan
2.3 K
K3?
2.4 Apakah anda dapat memasang LOTO sesuai prosedur? K

Apakah anda dapat memeriksa Kondisi andongan

pada jalur Saluran Udara Tegangan Tinggi (SUTT) atau
2.5 K
Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi (SUTET) sesuai
ketentuan K3?
Apakah anda dapat memeriksa Kondisi Pembumian
2.6 K
sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat memeriksa Kondisi sitem proteksi
2.7 K
petir sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat menggunakan Perkakas kerja dan
alat ukur serta buku manual sesuai spesifikasi
2.8 K
penggunaan alat pada pekerjaan pemeliharaan di
jaringan transmisi?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Spesifikasi suku
2.9 cadang sesuai kebutuhan pemeliharaan di jaringan K
transmisi?
Apakah anda dapat memasang Suku cadang pada
2.10 K
bagian yang memerlukan penggantian?
Apakah anda dapat memeriksa Kondisi suku cadang
2.11 K
yang sudah terpasang sesuai ketentuan?
Apakah anda dapat melakukan Uji coba untuk
2.12 memastikan bahwa pekerjaan pemeliharaan di K
jaringan transmisi sesuai ketentuan K3?
Mengevaluasi penerapan K3 pada pekerjaan pemeliharaan instalasi
Elemen Kompetensi 3 :
di jaringan transmisi.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan K3 pada
3.1 pemeliharaan instalasi listrik di jaringan transmisi K
sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat menyusun Hasil penerapan K3
3.2 pada pemeliharaan instalasi listrik di jaringan K
transmisi sesuai format yang berlaku?

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

6
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 7-13

Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan K3

3.3 pada pemelliharaan instalasi listrik di jaringan K
transmisi untuk memonitor progres pemeliharaan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan K3 pada pemeliharaan instalasi listrik K
di jaringan transmisi sesuai prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.014.1

Unit Kompetensi No. 6 : Menerapkan Persyaratan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Judul Unit
(K3) pada Pemeliharaan Instalasi Listrik di Jaringan Distribusi.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Merencanakan penerapan persyaratan K3 pada pemeliharaan
Elemen Kompetensi 1 :
instalasi listrik di jaringan distribusi.
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Jadwal
pemeliharaan, gambar rangkaian sistem jaringan
distribusi, rambu-rambu K3, prosedur, dan buku K
manual berdasarkan spesifikasi peralatan yang
dipelihara?
1.2 Apakah anda dapat memverifikasi Kesesuaian As Built
Drawing (ABD) rangkaian sistem jaringan distribusi K
sesuai dengan kondisi peralatan yang akan dipelihara?
1.3 Apakah anda dapat mengidentifikasi Lingkungan kerja
K
yang berpotensi bahaya?
1.4 Apakah anda dapat menentukan Alat Pelindung Diri
K
(APD) sesuai hasil identifikasi potensi bahaya?
1.5 Apakah anda dapat menyediakan Log Out Tag Out
K
(LOTO) sesuai ketentuan K3?
1.6 Apakah anda dapat mengidentifikasi Perkakas kerja,
alat ukur, suku cadang, dan materia berdasarkan
K
kesesuaian dan tingkat kesulitan pekerjaan
pemeliharaan di jaringan distribusi?
Melaksanakan penerapan persyaratan K3 pada pemeliharaan instalasi
Elemen Kompetensi 2
listrik di jaringan distribusi.
Apakah anda dapat memakai APD pada jaringan
Tegangan Menengah dibawa 40 kV dan Jaringan
2.1 Tegangan Rendah maksumum 1 kV arus bolak balik K
atau 1,5 kV arus searah selama pekerjaan
pemeliharaan?
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu K3 pada
2.2 posisi yang sudah ditentukan sesuai ABD atau gambar K
terlaksana?
Apakah anda dapat memeriksa LOTO sesuai ketentuan
2.3 K
K3?
2.4 Apakah anda dapat memasang LOTO sesuai prosedur? K

Apakah anda dapat memeriksa Perkakas kerja dan alat

ukur kerja serta buku manual sesuai spesifikasi
2.5 K
penggunaan alat pada pekerjaan pemeliharaan di
jaringan distribusi?

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

7
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 8-13

Apakah anda dapat memeriksa Sistem proteksi

2.6 K
transformator sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Spesifikasi suku
2.7 cadang sesuai kebutuhan pemeliharaan di jaringan K
distribusi?
Apakah anda dapat memasang Suku cadang pada
2.8 K
bagian yang memerlukan penggantian?
Apakah anda dapat memeriksa Kondisi suku cadang
2.9 K
yang sudah terpasang sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat melakukan Uji coba untuk
2.10 memastikan bahwa pekerjaan pemeliharaan di K
jaringan distribusi sesuai ketentuan K3?
Mengevaluasi penerapan K3 pada pekerjaan pemeliharaan instalasi
Elemen Kompetensi 3 :
listrik di jaringan distribusi.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan K3 pada
3.1 pemeliharaan instalasi listrik di jaringan distribusi K
sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat menyusun Hasil penerapan K3
3.2 pada pemeliharaan instalasi listrik di jaringan K
distribusi sesuai format yang berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan K3
3.3 pada pemeliharaan instalasi listrik di jaringan K
distribusi untuk memonitor progres pemeliharaan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan K3 pada pemeliharaan instalasi listrik K
di jaringan distribusi sesuai prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.015.1

Unit Kompetensi No. 7 : Menerapkan Persyaratan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Judul Unit
(K3) pada Pemeliharaan Instalasi Listrik di IPTL.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Melaksanakan penerapan persyaratan K3 pada pemeliharaan
Elemen Kompetensi 1 :
instalasi, peralatan dan perlengkapan listrik di IPTL.
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Jadwal
pemeliharaan, gambar rangkaian sistem IPTL, rambu-
K
rambu K3, prosedur, dan buku manual berdasarkan
spesifikasi peralatan yang dipelihara?
1.2 Apakah anda dapat memverifikasi Kesesuaian As Build
Drawing (ABD) rangkaian sistem IPTL sesuai dengan K
kondisi peralatan yang akan dipelihara?
1.3 Apakah anda dapat mengidentifikasi Lingkungan kerja
K
yang berpotensi bahaya?
1.4 Apakah anda dapat menetapkan Metode
K
pemelliharaan dalam kondisi online atau offline?
1.5 Apakah anda dapat menentukan Alat Pelindung Diri
K
(APD) sesuai hasil identifikasi potensi bahaya?
1.6 Apakah anda dapat menyediakan Log Out Tag Out
K
(LOTO) sesuai ketentuan K3?
1.7 Apakah anda dapat mengidentifikasi Perkakas kerja, K

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

8
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 9-13

alat ukur, suku cadang, dan material berdasarkan

kesesuaian dan tingkat kesulitan pekerjaan
pemeliharaan di IPTL?
Melaksanakan penerapan persyaratan K3 pada pekerjaan
Elemen Kompetensi 2
pemeliharaan instalasim listrik di IPTL.
Apakah anda dapat memakai APD selama pekerjaan
pemeliharaan dilakukan dengan klasifikasi tegangan
2.1 K
maksimum 1 kV arus bolak balik atau 1,5 kV arus
searah?
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu K3 pada
2.2 posisi yang sudah ditentukan sesuai ABD atau gambar K
terlaksana?
Apakah anda dapat memeriksa LOTO sesuai ketentuan
2.3 K
K3?
2.4 Apakah anda dapat memasang LOTO sesuai prosedur? K

Apakah anda dapat menggunakan Perkakas kerja dan

alat ukur serta buku manual sesuai spesifikasi
2.5 K
penggunaan alat pada pekerjaan pemeliharaan di
IPTL?
Apakah anda dapat mengidentifikasi Spesifikasi suku
2.6 K
cadang sesuai kebutuhan pemeliharaan di IPTL?
Apakah anda dapat memasang Suku cadang pada
2.7 K
bagian yang memerluukan penggantian?
Apakah anda dapat memeriksa Kondisi suku cadang
2.8 K
yang sudang terpasang sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat melakukan Uji coba untuk
2.9 memastikan bahwa pekerjaan pemeliharaan di IPTL KK
sesuai ketentuan K3?
Mengevaluasi penerapan K3 pada pekerjaan pemeliharaan instalasi
Elemen Kompetensi 3 :
listrik di IPTL.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan K3 pada
3.1 pemeliharaan instalasi listrik di IPTL sesuai ketentuan K
K3?
Apakah anda dapat menyusun Hasil penerapan K3
3.2 pada pemeliharaan instalasi listrik di IPTL sesuai K
format yang berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan K3
3.3 pada pemeliharaan instalasi listrik di IPTL untuk K
memonitor progres pemeliharaan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan K3 pada pemeliharaan instalasi listrik K
di IPTL sesuai prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.017.1

Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Menerapkan Persyaratan K3 pada Sistem Penyalur Petir.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Mempersiapkan penerapan persyaratan K3 pada sistem penyalur
Elemen Kompetensi 1 :
petir.

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

9
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 10-13

1.1 Apakah anda dapat menyiapkan Peraturan

perundang-undangan, ketentuan tentang sistem K
penyalur petir?
1.2 Apakah anda dapat menginventarisir Perkakas kerja
K
dan alat ukut sesuai kebutuhan pekerjaan?
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan Prosedur
pemeriksaan dan pengujian sistem penyalur petir K
sesuai kebutuhan pekerjaan?
1.4 Apakah anda dapat menyiapkan Gambar rangkaian
K
sitem penyalur petir?
1.5 Apakah anda dapat mengidentifikasi Potensi bahaya di
K
lingkungan kerja sistem penyalur petir?
1.6 Apakah anda dapat menentukan Alat Pelindung Diri
K
(APD) sesuai hasil identifikasi potensi bahaya?
1.7 Apakah anda dapat menyediakan Log Out Tag Out
K
(LOTO) sesuai ketentuan?
1.8 Apakah anda dapat membuat Checklist pemeriksaan
dan pengujian berdasarkan As Built Drawing (ABD) K
atau gambar terlaksana?
Elemen Kompetensi 2 Melaksanakan penerapan persyaratan K3 pada sistem penyalur petir.
Apakah anda dapat memakai APD sesuai hasil
2.1 K
identifikasi potensi bahaya?
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu K3 dan
2.2 K
LOTO pada posisi sesuai pedoman K3?
Apakah anda dapat menggunakan Gambar rangkaian
2.3 K
sistem penyalur petir?
Apakah anda dapat menggunakan Perkakas kerja dan
2.4 K
alat ukur?
Apakah anda dapat mengisi Checklist berdasarkan
2.5 K
hasil penerapan K3?
Elemen Kompetensi 3 : Mengevaluasi penerapan persyaratan K3 pada sistem penyalur petir.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan K3 pada K
3.1
sistem penyalur petir sesuai dengan ketentuan K3?
Apakaha anda dapat menyusun Hasil penerapan K3
3.2 pada sistem penyalur petir sesuai dengan format yang K
berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan K3
3.3 pada sistem penyalur petir kepada atasan untuk K
memperoleh pengesahan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan K3 pada sistem penyalur petir sesuai K
dengan prosedur?

Kode Unit : M.71KKK02.018.1

Unit Kompetensi No. 9
Judul Unit : Menerapkan Persyaratan K3 pada Sistem Pembumian.
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan penerapan persyaratan K3 pada sistem pembumian.
1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Peraturan
perundang-undanganm ketentuan tentang sistem K
pembumian?
TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019
10
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 11-13

1.2 Apakah anda dapat menyiapkan Perkakas kerja dan

alat ukur serta buku manual untuk sistem pembumian K
sesuai dengan kebutuhan?
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan Prosedur
K
pemeriksaan dan pengujian sistem pembumian?
1.4 Apakah anda dapat menyiapkan Gambar rangkaian
K
sistem pembumian?
1.5 Apakah anda dapat mengidentifikasi Potensi bahaya di
K
lingkungan kerja sistem pembumian?
1.6 Apakah anda dapat menentukan Alat Pelindung Diri
K
(APD) sesuai dengan hasil identifikasi potensi bahaya?
1.7 Apakah anda dapat menyediakan Log Out Tag Out
K
(LOTO) sesuai ketentuan?
1.8 Apakah anda dapat membuat Checklist pemeriksaan
dan pengujian berdasarkan ABD atau gambar K
terlaksana?
Elemen Kompetensi 2 Melaksanakan penerapan K3 pada sistem pembumian.
Apakah anda dapat memakai APD sesuai dengan hasil
2.1 K
identifikasi potensi bahaya?
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu K3 dan
2.2 K
LOTO pada posisi sesuai pedoman K3?
Apakah anda dapat menggunakan Gambar rangkaian
2.3 K
sebagai dasar dalam pelaksanaan sistem pembumian?
Apakah anda dapat memasang Alat proteksi arus sisa
2.4 K
sesuai prosedur?
Apakah anda dapat menentukan Metode sistem
2.5 K
pembumian?
Apakah anda dapat menggunakan Perkakas kerja dan
2.6 K
alat ukur sesuai dengan buku manual?
Apakah anda dapat mengisi Checklist berdasarkan
2.7 K
hasil penerapan K3?
Elemen Kompetensi 3 : Mengevaluasi penerapan K3 pada sistem pembumian.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan K3 pada K
3.1
sistem pembumian sesuai dengan ketentuan K3?
Apakah anda dapat menyusun Hasil penerapan K3
3.2 pada sistem pembumian sesuai dengan format yang K
berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan K3
3.3 pada sistem pembumian kepada atasan untuk K
memperoleh pengesahan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan K3 pada sistem pembumian sesuai K
dengan prosedur?

Kode :
M.71KKK02.019.1
Unit
Unit Kompetensi No. 10
Judul :
Menerapkan Persyaratan K3 Listrik pada Ruang Khusus.
Unit
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

11
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 12-13

Elemen Kompetensi 1 : Mempersiapkan penerapan persyaratan K3 listrik pada ruang khusus.

1.1 Apakah anda dapat mengelompokkan Ketentuan
K
tentang ruang khusus berdasarkan klasifikasi ruangan?
1.2 Apakah anda dapat menyiapkan Prosedur untuk
pekerjaan ruang khusus sesuai kebutuhan pekerjaan K
di ruang khusus?
1.3 Apakah anda dapat menyiapkan Alat Pelindung Diri
K
(APD) sesuai potensi bahaya?
1.4 Apakah anda dapat menyiapkan Rambu-rambu K3
K
listrik untuk ruang khusus sesuai ketentuan K3?
1.5 Apakah anda dapat menyediakan Log Out Tag Out
K
(LOTO) sesuai kebutuhan pekerjaan?
1.6 Apakah anda dapat menginventarisir Perkakas kerja
K
dan alat ukur sesuai kebutuhan?
1.7 Apakah anda dapat memverifikasi Gambar rangkaian
K
instalasi ruang khusus sesuai kondisi di lapangan?
1.8 Apakah anda dapat membuat Checklist berdasarkan
K
As Built Drawing (ABD) atau gambar terlaksana?
Elemen Kompetensi 2 Melaksanakan penerapan persyaratan K3 listrik pada runang khusus.
Apakah anda dapat memakai APD sesuai dengan
2.1 K
potensi bahaya?
Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu K3
2.2 K
sesuai ketentuan K3?
Apakah anda dapat memasang LOTO sesuai ketentuan
2.3 K
K3?
Apakah anda dapat menguji Peralatan dan
2.4 perlengkapan instalasi diruang khusus sesuai K
ketentuan K3?
Apakah anda dapat menggunakan Perkakas kerja dan
2.5 alat ukur sesuai kebutuhan pekerjaan di ruang K
khusus?
Apakah anda dapat mengisi Checklist sesuai kondisi
2.6 K
ruang khusus?
Elemen Kompetensi 3 : Mengevaluasi penerapan persyaratan K3 listrik pada ruang khusus.
Apakah anda dapat memverifikasi Penerapan K3 pada
3.1 instalasi listrik di ruang khusus sesuai dengan K
ketentuan K3?
Apakah anda dapat menyusun Hasil penerapan K3
3.2 pada instalasi listrik di ruang khusus sesuai dengan K
format yang berlaku?
Apakah anda dapat melaporkan Hasil penerapan K3
3.3 pada instalasi listrik di ruang khusus kepada atasan K
untuk memperoleh pengesahan?
Apakah anda dapat mendokumentasikan Laporan
3.4 hasil penerapan K3 pada instalasi listrik di ruang K
khusus sesuai dengan prosedur?

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

12
 No. Dokumen 079/LSPTTI/FR/06/2019
FORMULIR APL.02
Edisi 01
ASESMEN MANDIRI Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 13-13

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama Iwan Setiawan
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan dirinya
Kompeten untuk seluruh Pertanyaan
Asesmen Mandiri. Bila BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi yang
diajukan peserta yang menyatakan dirinya
kompeten teridentifikasi TELAH / BELUM Tanda
memenuhi Aturan Bukti tangan/
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui: Tanggal
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh
Sekretariat LSP untuk diminta penjelasan

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg. MET.000.00

Tanda
tangan/
Tanggal

TEKNISI K3 LISTRIK FORM APL-02-2019

13