FORMULIR APL.02 No.

Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 1-10
MADYA

SkemaSertifikasi/ Judul : PENGAWAS OPERASIONAL MADYA (POM)

KlasterAsesmen* Nomor : SKM-102-072/SKPOM/XII/2018
: Sewaktu/TempatKerja/Mandiri*
TUK
LSP-TTI Adishree Solusi Mandiri
Nama Asesor :
Nama Peserta : Wien Daniel Raykardo Silaen
Tanggal : 14 November 2023
* Coret yang tidak perlu

Peserta diminta untuk:

1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian, dan Aspek Kritis
seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan Penilaian Mandiri secara obyektifatas sejumlah pertanyaan yang diajukan,
bilamana Anda menilai diri sudah kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda pada
kolom (K), dan bilamana Anda menilai diri belum kompeten tuliskan tanda pada kolom (BK).
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan
Kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri.

DAFTAR UNIT KOMPETENSI :

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab sebagai Pengawas
01 PMB.PO02.009.01
Operasional Madya (POM)
02 PMB.PO02.010.01 Mengelola Keselamatan Pertambangan
03 PMB.PO02.011.01 Mengelola Lingkungan Pertambangan
04 PMB.PO02.012.01 Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan
05 PMB.PO02.013.01 Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan Batubara
06 PMB.PO02.014.01 Mengelola Penerapan KaidahTeknis Pertambangan Minerba
07 PMB.PO02.015.01 Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan Batubara
08 PMB.PO02.016.01 Mengawasi Standardisasi Pertambangan Mineral dan Batubara

Kode Unit : PMB.PO02.009.01

Unit Kompetensi No. 1 MelaksanakanTugas dan Tanggung Jawab sebagai Pengawas
Judul Unit :
Operasional Madya (POM)
Elemen Kompetensi 1 : Melaksanakan tanggung jawab sebagai POM
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat Menerapkan Aspek keselamatan,
pengelolaan lingkungan, konservasi sumber daya
1.1 mineral dan batubara, kaidah teknis, dan jasa di V APL 01 Bagian 3
bidang pertambangan mineral dan batubara sesuai
peraturan perundang-undangan?
Apakah Anda dapat Melaksanakan Tanggung jawab
1.2 sebagai Pengawas Operasional Madya sesuai V APL 01 Bagian 3
peraturan perundang-undangan?
Melaksanakan tugas sebagai administrator sesuai kewajibannya yang
Elemen Kompetensi 2 :
telah diatur

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

1
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 2-10
MADYA

Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor

No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri /Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat Menjelaskan tugas dan kewajiban
sebagai administrator bidang keselamatan,
pengelolaan lingkungan, konservasi sumber daya,
2.1 V APL 01 Bagian 3
kaidah teknis, dan jasa dibidang pertambangan
mineral dan batubara sesuai peraturan perundang-
undangan?
Apakah Anda dapat Melaksanakan tugas dan
kewajiban sebagai administrator bidang keselamatan,
pengelolaan lingkungan pertambangan, konservasi
2.2 V APL 01 Bagian 3
sumber daya mineral dan batubara, dan kaidah teknis,
dan jasa dibidang pertambangan mineral dan
batubara sesuai peraturan perundang-undangan?
Apakah Anda dapat Mengevaluasi Pelaksanaan tugas
dan kewajiban sebagai administrator bidang
keselamatan, pengelolaan lingkungan, konservasi
2.3 V APL 01 Bagian 3
sumber daya mineral dan batubara, kaidah teknis, dan
jasa di bidang pertambangan mineral dan batubara
sesuai peraturan perundang-undangan?
Melaksanakan prinsip-prinsip Manajemen Keselamatan Pertambangan
Elemen Kompetensi 3 : dan Pengelolaan Lingkungan pada kegiatan pertambangan mineral dan
batubara
Daftar Pertanyaan Penilaian Diisi Asesor
No. Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri /Self Assessment)
KUK K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat Menjelaskan Prinsip-prinsip
manajemen keselamatan pertambangan dan
3.1 pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan V APL 01 Bagian 3
batubara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?
Apakah Anda dapat Menerapkan Prinsip-prinsip
manajemen keselamatan pertambangan dan
3.2 pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan V APL 01 Bagian 3
batubara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?

Kode Unit : PMB.PO02.010.01

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Mengelola Keselamatan Pertambangan
Elemen Kompetensi 1 : Membuat program keselamatan pertambangan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
1.1 Apakah Anda dapat membuat Program keselamatan
V APL 01 Bagian 3
pertambangan sesuai rencana kerja?
1.2 Apakah Anda dapat mengevaluasi Program
keselamatan pertambangan sesuai dengan rencana V APL 01 Bagian 3
kerja?

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

2
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 3-10
MADYA

Mengomunikasikan program keselamatan pertambangan kepada

Elemen Kompetensi 2 :
seluruh tingkatan pekerja dan manajemen
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
2.1 Apakah Anda dapat Membuat Rencana komunikasi
program keselamatan pertambangan sesuai dengan V APL 01 Bagian 3
area kerja dan jumlah pekerja?
2.2 Apakah Anda dapat Melaksanakan komunikasi APL 01 Bagian 3
V
program keselamatan pertambangan sesuai rencana?
2.3 Apakah Anda dapat mengevaluasi Pelaksanaan APL 01 Bagian 3
komunikasi program keselamatan pertambangan V
sesuai Standard Operating Procedure (SOP)?
2.4 Apakah Anda dapat Melaporkan Pelaksanaan dan APL 01 Bagian 3
evaluasi komunikasi program keselamatan
V
pertambangan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)?
2.5 Apakah Anda dapat Mengdokumentasikan APL 01 Bagian 3
Pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
V
keselamatan pertambangan sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi3 : Melaksanakan program keselamatan pertambangan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
3.1 Apakah Anda dapat menerapkan program APL 01 Bagian 3
keselamatan pertambangan sesuai rencana? V

3.2 Apakah Anda dapat mengevaluasi penerapan program APL 01 Bagian 3

keselamatan pertambangan sesuai program V
keselamatan pertambangan?
3.3 Apakah Anda dapat melaporkan penerapan dan hasil APL 01 Bagian 3
evaluasi program keselamatan pertambangan sesuai V
dengan Standard Operating Prosecure (SOP)?
3.4 Apakah Anda dapat Mengdokumentasikan penerapan APL 01 Bagian 3
dan hasil evaluasi program keselamatan
V
pertambangan sesuai dengan Standard Operating
Prosedure (SOP)?

Kode Unit : PMB.PO02.011.01

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Mengelola Lingkungan Pertambangan
Elemen Kompetensi 1 : Membuat program pengelolaan lingkungan pertambangan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah Anda dapat membuat program pengelolaan APL 01 Bagian 3
1.1 V
lingkungan pertambangan sesuai rencana kerja?
1.2 Apakah Anda dapat melakukan evaluasi program V APL 01 Bagian 3
pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai rencana

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

3
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 4-10
MADYA

kerja?
Mengkomunikasikan program pengelolaan lingkungan pertambangan
Elemen Kompetensi 2 :
kepada pekerja dan manajemen terkait
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat rencana komunikasi APL 01 Bagian 3
2.1 program pengelolaan lingkungan pertambangan V
sesuai dengan area kerja dan jumlah pekerja?
Apakah saudara dapat melaksanakan komunikasi APL 01 Bagian 3
2.2 program pengelolaan lingkungan pertambangan V
sesuai rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi APL 01 Bagian 3
pelaksanaan komunikasi program pengelolaan
2.3 V
lingkungan pertambangan sesuai dengan Standar
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaporkan pelaksanaan dan APL 01 Bagian 3
evaluasi komunikasi program pengelolaan lingkungan
2.4 V
pertambangan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan APL 01 Bagian 3
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.5 V
pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai dengan
Standar Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi 3 : Melaksanakan program pengelolaan lingkungan pertambangan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
3.1 Apakah Anda dapat menerapkan program APL 01 Bagian 3
pengelolaan lingkungan pertambangan sesuai rencana V
kerja?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi penerapan APL 01 Bagian 3
3.2 program pengelolaan lingkungan pertambangan V
sesuai program keselamatan pertambangan?
Apakah saudara dapat melaporkan penerapan dan APL 01 Bagian 3
3.3 hasil evaluasi program pengelolaan lingkungan V
pertambangan sesuai rencana kerja?
Apakah Anda dapat menjelaskan evaluasi hasil APL 01 Bagian 3
pengelolaan dan pemantauan program perlindungan
3.4 V
lingkungan pengusahaan Panas Bumi yang terkait
sesuai dengan Standar Operating Procedure (SOP)?

Kode Unit : PMB.PO02.012.01

Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan
Elemen Kompetensi 1 : Membuat program pencegahan keadaan darurat
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

4
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 5-10
MADYA

Apakah saudara dapat mengidentifikasi potensi APL 01 Bagian 3

1.1 V
keadaan darurat sesuai dengan area kerja kegiatan?
Apakah saudara dapat membuat rencana program APL 01 Bagian 3
1.2 V
pencegahan keadaan darurat sesuai hasil identifikasi?
Apakah saudara dapat membuat program pencegahan APL 01 Bagian 3
1.3 V
keadaan darurat sesuai rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
1.4 program-program pencegahan keadaan darurat sesuai V
rencana?
Elemen Kompetensi 2 : Melaksanakan program pencegahan keadaan darurat
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menyiapkan sarana dan APL 01 Bagian 3
2.1 prasarana pencegahan keadaan darurat sesuai hasil V
identifikasi keadaan darurat?
Apakah saudara dapat menyiapkan Tim tanggap APL 01 Bagian 3
2.2 darurat (emergency response team) sesuai V
kebutuhan?
Apakah saudara dapat mengkomunikasikan keadaan APL 01 Bagian 3
2.3 V
darurat kepada seluruh karyawan?
Apakah saudara dapat melakukan simulasi keadaan APL 01 Bagian 3
2.4 V
darurat sesuai dengan rencana?
Apakah saudara dapat membuat evaluasi pelaksanaan APL 01 Bagian 3
2.5 simulasi keadaan darurat sesuai dengan Standar V
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mensosialisasikan hasil evaluasi APL 01 Bagian 3
2.6 V
keadaan darurat sesuai rencana?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil APL 01 Bagian 3
2.7 evaluasi sesuai dengan Standar Operating Procedure V
(SOP)?
Elemen Kompetensi 3 : Melaksanakan Pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (AsesmenMandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan pelaksanaan APL 01 Bagian 3
3.1 pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat sesuai V
dengan Standar Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaksanakan pengelolaan APL 01 Bagian 3
3.2 kesiapsiagaan keadaan darurat sesuai dengan Standar V
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
3.3 pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat sesuai V
dengan Standar Operating Procedure (SOP)?

Kode Unit : PMB.PO02.013.01

Unit Kompetensi No. 5
: Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan
Judul Unit
Batubara

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

5
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 6-10
MADYA

Elemen Kompetensi 1 : Membuat program konservasi mineral dan batubara

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat program konservasi APL 01 Bagian 3
1.1 V
mineral dan batubara sesuai rencana kerja?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi konservasi APL 01 Bagian 3
1.2 V
mineral dan batubara sesuai rencana kerja?
Mengomunikasikan program konservasi mineral dan batubara kepada
Elemen Kompetensi 2 :
pekerja dan manajemen terkait
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat rencana komunikasi APL 01 Bagian 3
2.1 program konservasi mineral dan batubara sesuai V
dengan area kerja dan jumlah pekerja?
Apakah saudara dapat melaksanakan komunikasi APL 01 Bagian 3
2.2 program konservasi mineral dan batubara sesuai V
dengan rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
pelaksanaan komunikasi program konservasi mineral
2.3 V
dan batubara sesuai dengan Standar Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaporkan pelaksanaan dan APL 01 Bagian 3
evaluasi komunikasi program konservasi mineral dan
2.4 V
batubara sesuai dengan Standar Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan APL 01 Bagian 3
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.5 V
konservasi mineral dan batubara sesuai dengan
Standar Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi 3 : Melaksanakan program konservasi mineral dan batubara
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menerapkan program APL 01 Bagian 3
3.1 V
konservasi mineral dan batubara sesuai rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
3.2 penerapan program evaluasi mineral dan batubara V
sesuai program keselamatan pertambangan?
Apakah saudara dapat melaporkan penerapan dan APL 01 Bagian 3
hasil evaluasi program konservasi mineral dan
3.3 V
batubara sesuai dengan Standar Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan
penerapan dan hasil evaluasi program konservasi
3.4 V APL 01 Bagian 3
mineral dan batubara sesuai dengan Standar
Operating Procedure (SOP)?

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

6
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 7-10
MADYA

Kode Unit : PMB.PO02.014.01

Unit Kompetensi No. 6
: Mengelola Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan Mineral dan
Judul Unit
Batubara
Elemen Kompetensi 1 : Membuat program penerapan kaidah teknis pertambangan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat program penerapan APL 01 Bagian 3
1.1 V
kaidah teknis pertambangan sesuai rencana kerja?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
1.2 program-program penerapan kaidah teknis V
pertambangan sesuai rencana kerja?
Mengomunikasikan program penerapan kaidah teknis pertambangan
Elemen Kompetensi 2 :
kepada pekerja dan manajemen terkait
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat rencana komunikasi APL 01 Bagian 3
2.1 program penerapan kaidah teknis pertambangan V
sesuai dengan area kerja dan jumlah pekerja?
Apakah saudara dapat melaksanakan komunikasi APL 01 Bagian 3
2.2 program penerapan kaidah teknis pertambangan V
sesuai dengan rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
pelaksanaan komunikasi program penerapan kaidah
2.3 V
teknis pertambangan sesuai dengan Standar
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat laporan pelaksanaan APL 01 Bagian 3
dan evaluasi komunikasi program penerapan kaidah
2.4 V
teknis pertambangan sesuai dengan Standar
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan APL 01 Bagian 3
pelaksanaan dan evaluasi komunikasi program
2.5 V
penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai dengan
Standar Operating Procedure (SOP)?
Elemen Kompetensi 3 : Melaksanakan program penerapan kaidah teknis pertambangan

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti DiisiAsesor

KUK (AsesmenMandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menerapkan program APL 01 Bagian 3
3.1 penerapan kaidah teknis pertambangan sesuai V
rencana?
3.2 Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap V APL 01 Bagian 3
program penerapan kaidah teknis pertambangan
sesuai program keselamatan pertambangan?
3.3 Apakah saudara dapat membuat laporan pelaksanaan V APL 01 Bagian 3
dan hasil evaluasi program penerapan kaidah teknis
pertambangan sesuai dengan Standar Operating

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

7
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 8-10
MADYA

Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaksanakan hasil evaluasi
program penerapan kaidah teknis pertambangan
3.4 V APL 01 Bagian 3
didokumentasikan sesuai dengan Standar Operating
procedure (SOP)?

Kode Unit : PMB.PO02.015.01

Unit Kompetensi No. 7 : Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan
Judul Unit
Batubara
Elemen Kompetensi 1 : Melakukan perencanaan pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengidentifikasi data yang APL 01 Bagian 3
1.1 berhubungan kegiatan usaha jasa pertambangan V
sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa pertambangan?
Apakah saudara dapat membuat rencana program APL 01 Bagian 3
1.2 kegiatan pengawasan sesuai dengan lingkup V
pekerjaan jasa pertambangan dan prosedur?
Apakah saudara dapat menjelaskan rencana program APL 01 Bagian 3
1.3 kegiatan pengawasan sesuai dengan lingkup V
pekerjaan jasa pertambangan dan prosedur?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
1.4 rencana program kegiatan pengawasan sesuai dengan V
lingkup pekerjaan jasa pertambangan dan prosedur?
Mengimplementasikan program pengawasan kegiatan usaha jasa
Elemen Kompetensi 2 :
pertambangan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melaksanakan program APL 01 Bagian 3
2.1 V
kegiatan pengawasan sesuai dengan rencana?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi hasil APL 01 Bagian 3
2.2 V
pengawasan sesuai prosedur?
Apakah saudara dapat membuat rencana tindak lanjut APL 01 Bagian 3
2.3 V
sesuai dengan prosedur?
Apakah saudara dapat melakukan pemeriksaan tindak APL 01 Bagian 3
2.4 lanjut hasil pengawasan sesuai prosedur dan V
peraturan perundang-undangan?
Apakah saudara dapat melaporkan hasil dan tindak APL 01 Bagian 3
2.5 V
lanjut pengawasan sesuai dengan Prosedur?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
2.6 kegiatan pelaksanaan pengawasan sesuai dengan V
rencana?
Melakukan evaluasi hasil pengawasan kegiatan usaha jasa
Elemen Kompetensi 3 :
pertambangan
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

8
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 9-10
MADYA

Apakah saudara dapat mengidentifikasi hasil APL 01 Bagian 3

3.1 V
pengawasan terhadap rencana?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi terhadap APL 01 Bagian 3
3.2 hasil pengawasan sesuai dengan rencana dan V
prosedur?
Apakah saudara dapat membuat rencana perbaikan APL 01 Bagian 3
3.3 V
hasil pengawasan sesuai dengan hasil evaluasi?
Apakah saudara dapat melaksanakan rencana APL 01 Bagian 3
3.4 V
perbaikan hasil pengawasan sesuai dengan prosedur?
Apakah saudara dapat melaporkan perbaikan hasil APL 01 Bagian 3
3.5 V
pengawasan sesuai dengan prosedur?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan perbaikan APL 01 Bagian 3
3.6 V
hasil pengawasan sesuai dengan prosedur?

Kode Unit : PMB.PO02.016.01

Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Mengawasi Standardisasi Pertambangan Mineral dan Batubara
Elemen Kompetensi 1 : Memahami standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian APL 01 Bagian 3
1.1
standarisasi pada kegiatan pertambangan mineral dan
V
batubara sesuai dengan peraturan perundang-
undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan jenis-jenis standar APL 01 Bagian 3
1.2 V
sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan pengembangan APL 01 Bagian 3
1.3 standardisasi sesuai dengan peraturan perundang- V
undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan pemeliharaan APL 01 Bagian 3
1.4 standardisasi sesuai dengan peraturan perundang- V
undangan?
Elemen Kompetensi 2 : Membuat standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara
No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mengidentifikasi tahapan pada APL 01 Bagian 3
2.1 V
area kerja sesuai dengan kebutuhan?
Apakah saudara dapat menentukan standar pada area APL 01 Bagian 3
2.2 V
kerja sesuai dengan kebutuhan?
Apakah saudara dapat merumuskan standarpada area APL 01 Bagian 3
2.3 V
kerja sesuai dengan kebutuhan?
Elemen Kompetensi 3 : Menerapkan standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara

No. Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti Diisi Asesor

KUK (AsesmenMandiri /Self Assessment) K BK Kompetensi V A T M
3.1 Apakah saudara dapat mensosialisasikan standar yang V APL 01 Bagian 3
telah dirumuskan pada setiap area kerja sesuai

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

9
 FORMULIR APL.02 No. Dokumen 072/LSPTTI/FR/VI/2019
ASESMEN MANDIRI Edisi 01
SKEMA PENGAWAS OPERASIONAL Berlaku Sejak 01 Juni 2019
Halaman 10-10
MADYA

prosedur?
Apakah saudara dapat melaksanakan standar yang APL 01 Bagian 3
3.2 telah disosialisasikan pada setiap area kerja sesuai V
prosedur?
Apakah saudara dapat mengawasi pelaksanaan APL 01 Bagian 3
3.3 V
standar pada setiap area kerja sesuai prosedur?

RekomendasiAsesor : Peserta :
1. Peserta TELAH / BELUM menyatakan Nama Wien Daniel Raykardo Silaen
dirinya Kompeten untuk seluruh
Pertanyaan Asesmen Mandiri. Bila
BELUM, lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas bukti-bukti kompetensi
yang diajukan peserta yang menyatakan
dirinya kompeten teridentifikasi TELAH /
BELUM memenuhi Aturan Bukti Tandatangan
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan /
melalui: Tanggal
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh
Sekretariat LSP untuk diminta penjelasan 14 November 2023

Catatan : Asesor :
---------------- Nama
No. Reg.

Tandatangan
/
Tanggal

Pengawas Operasi MADYA (POM) FORM APL-02-201

10