LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO

Skema Sertifikasi Judul Pengawas Operasional Madya (POM) Mineral dan Batubara
(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor SKM – 047 – 006 – 2017

TUK Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor

Nama Asesi

Tanggal

*Coret yang tidak perlu

PANDUAN BAGI ASESOR

 Isilah tabel ini sesuai dengan informasi sesuai pertanyaan/pernyataan dalam tabel dibawah ini.
 Beri tanda centang () pada hasil penilaian portfolio berdasarkan aturan bukti.

Kode Unit PMB.PO02.009.01

Unit Kompetensi 1 Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab sebagai Pengawas
Judul Unit
Operasional Madya (POM)

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Job description/Uraian Pekerjaan ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

2. Laporan Sosialisasi dan/atau
Komunikasi Rencana dan/atau ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Program Kerja
3. Laporan Bulanan berkaitan
dengan Tugas dan Tanggung ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Jawab POM

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yang
di Cek List) harus diklarifikasi selama wawancara :

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

1.1.1 Memahami peraturan perundang-undang dibidang pertambangan

1. Melaksanakan
☐ tanggung jawab
sebagai POM
mineral dan batubara yang terkait dalam pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab POM dalam menerapkan aspek kaidah teknis pertambangan, dan
jasa di bidang pertambangan mineral dan batubara.
1.1.2 a. Dapat menentukan sikap apabila dalam pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab sebagai POM terdapat tugas dan tanggung jawab
yang tidak sesuai atau bukan bagian dari job descriptionnya.
b. Memahami dan mampu melaksanakan tugas dan tanggung jawab
sebagai POM.

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 1/8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

2. Melaksanakan 1.2.1 Dapat melaksanakan kewajibannya sebagai adminitrator bidang kaidah

tugas sebagai teknis pertambangan dan pengawasan jasa di bidang pertambanagn
administrator mineral dan batubara.
☐ sesuai
1.2.2 Dapat mengkomunikasikan program kaidah teknis pertambangan, dan
kewajibannya
jasa di bidang pertambanagn mineral dan batubara kepada seluruh
yang telah diatur
tingkatan pekerja dan manajemen.
2. Melaksanakan
prinsip - prinsip
manajemen
keselamatan 1.3.2 Dapat menerapkan manajemen keselamatan pertambangan dan
pertambangan pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan batubara sesuai
☐ dan pengelolaan dengan prinsip-prinsip manajemen keselamatan pertambangan dan
lingkungan pada pengelolaan lingkungan pertambangan mineral dan batubara yang ada
kegiatan diperusahaannya.
pertambangan
minerba

Kode Unit PMB.PO02.010.01

Unit Kompetensi 2
Judul Unit Mengelola Keselamatan Pertambangan

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Laporan Pengelolaan Keselamatan

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Pertambangan

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yangg di Cek
List) harus diklarifikasi selama wawancara :

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

2.1.1 Memahami dan mampu dalam membuat atau menyusun program

1. Membuat keselamatan pertambangan yang mencakup K3 pertambangan dan KO
program
☐ keselamatan 2.1.2
pertambangan.
Dapat mengambil keputusan apabila menemukan ketidak sesuaian
pertambangan program keselamatan pertambangan dengan kebijakan perusahaan/
manajemen.
2. Mengkomunikasik
an program
keselamatan
2.2.2 Dapat mengkomunikasikan program keselamatan pertambangan kepada
☐ pertambangan
kepada seluruh seluruh tingkatan pekerja dan manajemen
tingkatan pekerja
dan manajemen

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 2/8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

2.3.1 Mampu dan dapat melaksanakan atau menerapkan program keselamatan

pertambangan.
1. Melaksanakan
2.3.2 a. Mengerti tahapan evaluasi pelaksanaan/penerapan program
program
☐ keselamatan
keselamatan pertambangan yang dilakuakn.
b. Dapat mengambil keputusan/tindakan apabila pelaksanaan kegiatan
pertambangan
keselamatan pertambangan tidak sesuai dengan program
keselamatan pertambangan.

Kode Unit PMB.PO02.011.01

Unit Kompetensi 3
Judul Unit Mengelola Lingkungan Pertambangan

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Laporan Pengelolaan Lingkungan

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Pertambangan

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yangg di Cek
List) harus diklarifikasi selama wawancara :

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

3.1.1 a. Memahami dan mampu dalam membuat atau menyusun program

1. Membuat pengelolaan lingkungan pertambangan.
program b. Mengetahui cakupan program pengelolaan lingkungan pertambangan yang
☐ pengelolaan disusun dan ditetapkan.
lingkungan 3.1.2 Dapat mengambil keputusan apabila menemukan ketidak sesuaian
pertambangan program pengelolaan lingkungan pertambangan dengan kebijakan
perusahaan/manajemen.
2. Mengkomunikasi
kan program
pengelolaan ling- Dapat mengkomunikasikan program pengelolaan lingkunagn
3.2.2
☐ kungan pertam-
pertambangan kepada seluruh tingkatan pekerja dan manajemen
bangan kepada
pekerja dan ma-
najemen terkait
3.3.1 a. Mampu melaksanakan atau menerapkan program keselamatan
pertambangan.
b. Mampu melakukan penanggulangan pencemaran dan/atau
3. Melaksanakan perusakan lingkungan hidup akibat dari kegiatan usaha
program pertambangan dalam lingkup wilayah yang menjadi tanggung
pengelolaan
☐ lingkungan 3.3.2
jawabnya.
a. Mengerti tahapan evaluasi pelaksanaan/penerapan program
pertambangan pengelolaan lingkungan pertambangan yang dilakukan.
b. Dapat mengambil keputusan/tindakan apabila pelaksanaan
pengelolaan lingkungan pertambangan tidak sesuai dengan program
pengelolaan lingkungan pertambangan.

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 3/8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Kode Unit PMB.PO02.012.01

Unit Kompetensi 4
Judul Unit Mengelola Keadaan Darurat Pertambangan

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Laporan Pengelolaan Keadaan

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Darurat

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yangg di Cek
List) harus diklarifikasi selama wawancara :

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

4.1.1 Mampu melakukan identifikasi potensi keadaan darurat pada wilayah

kerja yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Membuat
4.1.3 Mampu dalam membuat atau menyusun program pencegahan keadaan
program
☐ pencegahan
darurat.
4.1.4 Dapat mengambil keputusan apabila menemukan ketidak sesuaian
keadaan darurat
program pengelolaan keadaan darurat pertambangan dengan kebijakan
perusahaan/manajemen.
2. Melaksanakan 4.2.1 Mampu melaksanakan atau menerapkan program pencegahan keadaan
program darurat.
☐ pencegahan 4.2.2 Mampu menyiapkan tim tanggap darurat.
keadaan darurat
4.3.2 Mampu dapat melaksanakan pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat.
3. Melaksanakan 4.3.3 a. Mengerti tahapan evaluasi pelaksanaan/penerapan pengelolaan
pengelolaaan kesiapsiagaan keadaan darurat.
☐ kesiapsiagaan 4.3.3 b. Dapat mengambil keputusan/tindakan apabila pelaksanaan
keadaan darurat pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat tidak sesuai dengan
program pengelolaan kesiapsiagaan keadaan darurat.

Kode Unit PMB.PO02.013.01

Unit Kompetensi 5 Melaksanakan Upaya Penerapan Konservasi Mineral dan
Judul Unit
Batubara

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Laporan Penerapan Konservasi

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mineral dan/atau Batubara

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yangg di Cek
List) harus diklarifikasi selama wawancara :

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 4/8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

5.1.1 a. Mampu dalam membuat atau menyusun program konservasi mineral

1. Membuat dan batubara.
program b. Mengetahui cakupan program konservasi mineral dan batubara yang
☐ konservasi disusun dan ditetapkan.
mineral dan 5.1.2 Dapat mengambil keputusan apabila menemukan ketidak sesuaian
batubara program konservasi mineral dan batubara dengan kebijakan
perusahaan/manajemen.
2. Mengkomunikasi
kan program
konservasi
mineral dan 5.2.2 Dapat mengkomunikasikan program konservasi mineral dan batubara
☐ batubara kepada kepada seluruh tingkatan pekerja dan manajemen
pekerja dan
manajemen
terkait
5.3.1 Mampu melaksanakan atau menerapkan program konservasi mineral dan
3. Melaksanakan batubara.
program 5.3.2 a. Mengerti tahapan evaluasi pelaksanaan/penerapan program
☐ konservasi
5.3.2
konservasi mineral dan batubara.
b. Dapat mengambil keputusan/tindakan apabila pelaksanaan
mineral dan
batubara konservasi mineral dan batubara tidak sesuai dengan program
konservasi mineral dan batubara.

Kode Unit PMB.PO02.014.01

Unit Kompetensi 6 Mengelola Penerapan Kaidah Teknis Pertambangan Mineral dan
Judul Unit
Batubara

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Laporan Penerapan Kaidah

Teknis Pertambangan Mineral ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
dan/atau Batubara

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yangg di Cek
List) harus diklarifikasi selama wawancara :

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

1. Membuat 6.1.1 Memahami dan mampu dalam membuat atau menyusun program
program penerapan kaidah teknis pertambangan.
☐ penerapan 6.1.2 Dapat mengambil keputusan apabila menemukan ketidak sesuaian
kaidah teknis program penerapan kaidah teknis pertambangan dengan kebijakan
pertambangan perusahaan/manajemen.

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 5/8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

2. Mengkomunikasi
kan program pe-
nerapan kaidah
6.2.2 Dapat mengkomunikasikan program penerapan kaidah teknis
☐ teknis pertam-
bangan kepada pertambangan kepada seluruh tingkatan pekerja dan manajemen.
pekerja dan ma-
najemen terkait
6.3.1 Dapat mengetahui kewajiban yang harus dipenuhi untuk dapat
melaksanakan penerapan kaidah teknis pertambangan.
3. Melaksanakan
6.3.2 a. Mengerti tahapan evaluasi pelaksanaan program penerapan kaidah
program
☐ penerapan
teknis pertambangan.
b. Dapat mengambil keputusan/tindakan apabila pelaksanaan
kaidah teknis
penerapan kaidah teknis pertambangan tidak sesuai dengan program
pertambangan
penerapan kaidah teknis pertambangan.

Kode Unit PMB.PO02.015.01

Unit Kompetensi 7 Mengawasi Kegiatan Usaha Jasa Pertambangan Mineral dan
Judul Unit
Batubara

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Laporan Pengawasan Kegiatan

Usaha Jasa Pertambangan ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mineral dan/atau Batubara

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yangg di Cek
List) harus diklarifikasi selama wawancara :

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

7.1.1 Dapat mengidentifikasikan data yang berhubungan dengan kegiatan

1. Melakukan usaha jasa pertambangan yang sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa
perencanaan pertambangan di wilayah kerjanya.
pengawasan 7.1.2 Mengetahui akupan rencana program kegiatan pengawasan usaha jasa
☐ kegiatan Usaha pertambangan sesuai dengan lingkup pekerjaan jasa pertambangan di
Jasa wilayah kerjanya.
Pertambangan 7.1.4 Dapat mengambil keputusan apabila menemukan ketidak sesuaian
perencanaan pengawasan kegiatan usaha jasa pertambangan dengan
kebijakan perusahaan/manajemen.
2. Mengimplement
7.2.1 Mampu dan dapat mengimplementasikan program pengawasan kegiatan
asikan program
pengawasan usaha jasa pertambangan.
☐ kegiatan usaha
7.2.2 Dapat mengidentifikasikan hasil pengawasan perusahaan jasa
jasa
pertambangan pertambangan yang berada dalam wilayah kerja saudara.

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 6/8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

3. Melakukan
evaluasi hasil
pengawasan Dapat mengetahui aspek dalam evaluasi hasil pengawasan kegiatan usaha
☐ kegiatan usaha 7.3.2 jasa pertambangan yang berada dalam wilayah kerjanya.
jasa
pertambangan

Kode Unit PMB.PO02.016.01

Unit Kompetensi 8
Judul Unit Mengawasi Standardisasi Pertambangan Mineral dan Batubara

Aturan Bukti

Dokumen Portofolio Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1. Laporan Pengawasan
Standardisasi Pertambangan ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Mineral dan/atau Batubara

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (No. Elemen yangg di Cek
List) harus diklarifikasi selama wawancara :

Cek List No. Elemen Materi/Substansi Wawancara (KUK)

1. Memahami
8.1.1 Mengetahui perbedaan antara standar standardisasi pada kegiatan
standar pada
pertambangan mineral dan batubara.
☐ kegiatan
pertambangan
mineral dan 8.1.2 Mengetahui jenis-jenis standar pada kegiatan pertambangan mineral dan
batubara batubara yang berlaku dilingkup wilayah kerjanya.
2. Membuat
standar pada
8.2.2 Mengetahui dan dapat menentukan standar pada kegiatan
kegiatan
☐ pertambangan
pertambangan mineral dan batubara yang diperlukan pada wilayah
kerjanya.
mineral dan
batubara
3. Menerapkan
standar pada 8.3.2 Menerapkan standar pada kegiatan pertambangan mineral dan batubara
kegiatan pada wilayah kerjanya.
☐ pertambangan
Mengambil tindakan apabila dalam pengawasan standar diketahui
mineral dan 8.3.3
batubara pelaksanaan standar tidak sesuai dengan yang sudah ditetapkan.

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 7/8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Bukti tambahan diperlukan pada unit / elemen kompetensi sebagai berikut :

Contoh :

Rekomendasi Asesor : Asesi telah memenuhi pencapaian seluruh kriteria unjuk kerja,
direkomendasikan KOMPETEN

Asesi belum memenuhi pencapaian seluruh kriteria unjuk kerja,

direkomendasikan asesmen dengan metode lain pada :
Unit : ……………………………..
Elemen : ………………………………
KUK : …………………………….…

Nama Asesi : Asesor :

Tanda Tangan dan

Tanggal

*Coret yang tidak perlu

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO POM MINERBA 2021/I 8/8