LSP-TENAGA TEKNIK IINDONESIA

No. Dokumen : FR-APL-01

FORMULIR
Edisi/Revisi : 05/01
Tanggal Berlaku : 07-01-2019
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Halaman : 1 dari 3

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan Anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : ...........................................................................................................

Perpanjangan Sertif. : □
Tempat / tgl. lahir : .................................................................... , .......... .................................................... ..............

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : ....................................................................

Alamat rumah : .....................................................................................................................................................

...................................................................................... Kode pos : ............

No. Telepon/E-mail : Rumah : ................................................... Kantor : .............................................
HP : ............................................................ E-mail : ......................................................

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: PT/CV ........................................................................................................................................................
Perusahaan
Jabatan : ....................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................................................................
................................................................................................................. Kode pos : .........................

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (..............) .................................................. Fax : (............). ................................................

E-mail : ..............................................................................................................

*) Coret yang tidak ssuai

..........................................., ..... .............................. ........

Pemohon,

( ............................................................... )
 LSP-TENAGA TEKNIK IINDONESIA
No. Dokumen : FR-APL-01
FORMULIR
Edisi/Revisi : 05/01
Tanggal Berlaku : 07-01-2019
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Halaman : 2 dari 3

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi
sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang Anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai
dengan latar belakang pendidikan, Pelatihan serta Pengalaman kerja yang Anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul Skema : ..................................................................................

(KKNI/Okupasi/Klaster)*
Nomor Skema : .........................................................
Tujuan Asesmen **) : □ Sertifikasi □ Sertifikasi Ulang □ Perpanjangan
Sertifikat.
**) Centang yang sesuai

Daftar Unit Kompetensi

Jenis Standar
No. KODE UNIT JUDUL UNIT
(Khusus/internasional)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. dst

Bagian 3. : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti Kelengkapan Persyaratan Dasar Pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak
Memenuhi Tidak Ada
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotocopy Ijazah Pendidikan terahir
minimal SLTA/Sederajat (Sesuai Skema)
2. Fotocopi KTP.
3. Pas foto berwarna 3x4, 3 lbr
4. Sertifikat Pelatihan sesuai Bidang, atau
5. Surat Pengalaman (Referensi) Kerja
sesuai Bidang.
 LSP-TENAGA TEKNIK IINDONESIA
No. Dokumen : FR-APL-01
FORMULIR
Edisi/Revisi : 05/01
Tanggal Berlaku : 07-01-2019
PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Halaman : 3 dari 3

b. Bukti Kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup. Tidak
Ada
Ada

1. ...................................................................................................................................

2. ...................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................

4. ...................................................................................................................................

5. ...................................................................................................................................

Note : diisi oleh LSP

Rekomendasi (Diisi oleh LSP/TUK) Pemohon

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar Nama .................................................
pemohon, maka Pemohon :

Diterima / Tidak diterima *).

Tandatangan
sebagai peserta Sertifikasi dan Tanggal
*) Coret yang tidak sesuai.
......../ ....../ 2019

Catatan : ( jika ada ) : Staf Administrasi LSP-TTI / TUK

Nama ................................................
Jabatan ................................................

Tandatangan
dan Tanggal

......../ ....../ 2019