FORMULIR

PERMOHONAN SERTIFIKASI

FL/01/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 1 dari 9

Nama unit Pembenihan : ......................................................................................................................................................

Pimpinan Unit : ......................................................................................................................................................

Alamat
Jalan : ......................................................................................................................................................
*)
Desa/Kelurahan : ......................................................................................................................................................

Kecamatan : ......................................................................................................................................................

*)
Kabupaten/Kota : ......................................................................................................................................................

Provinsi : ......................................................................................................................................................

Telepon/Fax : ......................................................................................................................................................

E mail : ......................................................................................................................................................

*)
Dengan ini kami mengajukan permohonan sertifikasi/perpanjangan cara pembenihan ikan yang
*)
baik untuk produksi Benih/Induk ................................ Dalam pelaksanaan sertifikasi ini, kami
menyatakan bersedia mengikuti dan mematuhi ketentuan sistem penilaian yang berlaku.
Bersama ini dilampirkan :
1. Salinan status legal perizinan berusaha (NIB atau IUP atau TPUPI);
2. Salinan sertifikat MPM
3. Data umum unit pembenihan;
4. Struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang;
5. Alur proses produksi;
6. Daftar sarana dan prasarana unit pembenihan;
7. Daftar Sumber Daya Manusia; dan
8. Daftar Dokumen.
............................, ...... ............................ ................
Tanda Tangan Pimpinan
Unit Pembenihan

Cap Unit Pembenihan

(........................................................................)

*)
coret yang tidak dipilih
 FORMULIR

FOTOCOPY SURAT IJIN USAHA

PERIKANAN/TANDA PENCATATAN

FL/01.1/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 2 dari 9

 FORMULIR

FOTOCOPY SURAT IJIN USAHA

PERIKANAN/TANDA PENCATATAN

FL/01.2/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 3 dari 9

 FORMULIR

DATA UMUM UNIT PEMBENIHAN

FL/01.3/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 4 dari 9

Nama Unit Pembenihan

1. *)
sepenggal/lengkap

2. Tahun Pendirian

3. Tahun Mulai Beroperasi

Deskripsi Produk Akhir

- Jenis ikan
4.
- Umur

- Ukuran
*)
5. Asal Induk/telur/larva alam/budidaya/impor
*)

*)
6. Alamat Asal Induk/telur/larva

7. Kapasitas produksi (ekor/ tahun)

8. Produksi riil rata-rata per tahun (ekor/tahun)

9. Jumlah siklus per tahun

10. Daerah pemasaran

11. Harga jual per ekor (Rp)

12. Nama MPM :

Tahun Kelulusan :

No. Telepon/HP/Email :
Catatan :
*)
Coret yang tidak dipilih
 FORMULIR

STRUKTUR ORGANISASI,
TANGGUNGJAWAB DAN WEWENANG

FL/01.4/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 5 dari 9

 FORMULIR

ALUR PROSES PRODUKSI

FL/01.5/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 6 dari 9

Nama Unit Pembenihan : ..................................................

Produk yang dihasilkan : ..................................................
 FORMULIR

DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

FL FL/01.6/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 7 dari 9

Produk yang dihasilkan*) : Benih Ikan Gurami

Tanggal/Bulan/Tahun :
No Jenis Sarana dan prasarana Satuan Ukuran Jumlah Keterangan
1 Bak Pemeliharaan/kolam Induk
- Karantina
- Aklimatisasi
- Pematangan
- Pemijahan
- Peneluran/Penetasan
2 Bak Kolam Larva
Bak/kolam post larva
3 Bak/kolam pendederan
4 Bak/kolam penampungan benih
5 Bak/Kolam kultur pakan hidup
6 Bak Treatment pakan hidup
7 Sarana Pengadaan Air
- Pompa
- Filter
- Tandon

- Sarana Treatment
(UV/ozon/lainnya)
8 Sarana Aerasi/pengudaraan
- Blower
- Root Blower
- Vortex blower
- Hi Blow
9 Sumber Tenaga Listrik
- PLN
- Generator
10 Laboratorium pakan hidup
11 Laboratorium kualitas air
12 Laboratorium kesehatan induk/benih
- Rumah pompa, genset, blower
- Gudang peralatan n Bahan
13 Sarana dan prasarana pengemasan
 FORMULIR

SUMBER DAYA MANUSIA

FL/01.7/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 8 dari 9

Jabatan/ Pendidikan/ Ketrampilan/ Masa Kerja

No Nama
Bagian Pelatihan Pengalaman (th)
 FORMULIR

DAFTAR KENDALI DOKUMEN

FL/01.8/PB/003 Tanggal : Edisi : 2 / Revisi : 3 Hal : 9 dari 9

No JUDUL SPO/IK JUDUL FORMULIR KET.